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淺談腦膠質瘤等惡性腦腫瘤的治療策略

藤田醫科大學腦神經外科　主任教授

廣瀨雄一 醫生

很多人都認為“惡性腦腫瘤”的生存率低，預后不良，其實隨著現代診斷和治療技術的進步，惡性淋巴瘤和一些兒童惡性腫瘤(生殖細胞癌、髓母細胞瘤等)都已經不再束手無策了。而惡性腦腫瘤中最具代表性的“腦膠質瘤”已經擁有了準確診斷的方法并確立了根據進展情況而制定的治療方法。關于惡性腦腫瘤，日本就醫網采訪了日本該領域的著名專家——藤田醫科大學腦神經外科主任廣瀨雄一教授。

具有代表性的惡性腦腫瘤都有哪些?大部分是腦膠質瘤

惡性腦腫瘤是腦組織發生癌癥的總稱。惡性腦腫瘤中最具代表性的是腦膠質瘤。支撐腦神經細胞的膠質細胞發生的腫瘤被稱為腦膠質瘤，占所有腦腫瘤的25~30%。除了轉移性腦腫瘤，原發性惡性腦腫瘤還包括：

· 中樞神經系統惡性淋巴瘤

· 兒童惡性腫瘤：髓母細胞瘤、生殖細胞瘤

惡性腦腫瘤的檢查和診斷有哪些?病理診斷是腦腫瘤診所中不可缺少的

為了確診惡性腦腫瘤，需要采集腫瘤的一部分，在顯微鏡下觀察，進行組織學診斷。

雖然現代MRI(核磁影像)檢查已經非常發達，但是術前的影像診斷不能百分百確診。因此，影像檢查只能推測，比如“此處有幾毫米的腫物，懷疑是腫瘤”，必須做病理診斷才能確診。特別是惡性淋巴瘤和生殖細胞瘤，必須通過病理學診斷才能確診。

惡性淋巴瘤和兒童惡性腦腫瘤的檢查、診斷及治療

現在惡性淋巴瘤不用手術就可以治愈了。惡性淋巴瘤術前只做活檢，對病變部位進行組織病理診斷。病理診斷不僅對腫瘤的性質和狀態進行分析，還需要診斷腫瘤是否徹底清除以及是否有轉移發生。診斷后，對病人進行藥物治療和放射線治療。

※惡性淋巴瘤是藥物治療效果(感受性)較好高的腫瘤，如果上述治療無效，考慮行造血干細胞移植。

兒童生殖細胞瘤多數選擇藥物治療

使用藥物治療兒童生殖細胞瘤，即化療可治愈或緩解。生殖細胞瘤對藥物感受性也很高，多數不需要手術治療。生殖細胞瘤發病頻率低，屬于未成熟的惡性腦腫瘤。

兒童髓母細胞瘤的治療效果越來越好

髓母細胞瘤是發于兒童的惡性腫瘤。比較常見，近些年發病率正在降低，但不知道原因。髓母細胞瘤的治療，首選手術盡量切除，然后用放射線照射殘余腫瘤，治療方針一直沒有改變過。放療可以抑制癌細胞的增殖，并能殺傷癌細胞。

現在顯微鏡下腦腫瘤手術很成熟，提高了腫瘤摘除率，治療成績逐年提高。

過去髓母細胞瘤的5年生存率不足50%，現在治療技術成熟后，5年生存率已經超過了50%，很多患者長期生存下來。過去人們認為惡性腫瘤是不治之癥，但像惡性淋巴瘤，生殖細胞瘤，髓母細胞瘤這樣的腫瘤治療成績逐漸在提高，目前不能治愈的只有一部分。

什么是膠質瘤?

上述講到了3種有了長足進步的惡性腫瘤治療技術，但是由膠質細胞發生的腫瘤是難治性腫瘤，從診斷和治療上仍然有很多課題要攻克，尤其是以下兩個課題：

1. 如何提高惡性度最高的膠質母細胞瘤的治療效果。

2. 除膠質母細胞瘤之外，如何掌握低級別膠質瘤的正確診斷。

星形細胞瘤和少枝膠質瘤

臨床上將主要膠質瘤分為星形細胞瘤、少枝膠質細胞瘤、室管膜瘤。但是室管膜瘤分化不清晰，雖說都屬于膠質瘤，但是歸類到星形細胞瘤還是少枝膠質細胞瘤，不好界定。

膠質母細胞瘤，惡性程度最高的腦膠質瘤

所謂膠質母細胞瘤屬于惡性度級別最高的四級腦膠質瘤，遺憾的是其治療效果一直不佳。

2000年后，出現了治療膠質母細胞瘤的新藥，但是生命預后也只能延長數月時間。目前對膠質母細胞瘤的標準方式是手術進行切除，之后用化療和放療防止癌細胞的增殖。

腫瘤治療中靶向藥物的種類正在增加，但是用盡辦法膠質母細胞瘤卻仍然很難治療，它是腦腫瘤治療中的大難題。

星形細胞瘤和少枝膠質瘤的治療——界定級別非常重要

膠質瘤的惡性度分為4個級別。其中一級的腫瘤手術切除后容易治愈(緩解)，治療方法按級別區分處理。下面我們主要討論二級和三級膠質瘤的診斷和治療。

這里的難點在級別和腫瘤的類別診斷。星形細胞瘤和少枝膠質瘤的級別不同，名稱就隨之改變，治療方案也不同。也有星形細胞瘤和少枝膠質瘤兩種腫瘤混合在一起的膠質瘤。

不同級別膠質瘤的治療策略

用顯微鏡對病變組織進行的病理診斷是判定膠質瘤級別的最終診斷。

手術切除膠質瘤預后如何?切除率越高預后越好

支撐腦神經細胞結構的膠質細胞由來的膠質瘤占腦腫瘤的25%以上，是一種具有代表性的惡性腫瘤。膠質瘤的治療方法根據惡性程度而不同，手術+放療，手術+放療+藥物治療等，可以說膠質瘤需要多種方法組合。那么手術在治療中起到多大的效果呢?

過去有充分的科學根據能說明手術切除率與膠質瘤預后的關系。針對膠質瘤是否需要手術切除，沒有統一的科學認知。過去，手術打開頭顱后，如果遇到惡性度最高的膠質母細胞瘤，醫生也要無計可施了，通常醫生不會進一步增加患者身體上的負擔，只能做最基本的處理。

近幾年，美國醫學界報出了“腫瘤切除率越高預后越好”的文獻。理論上，膠質瘤不可能100%切除，膠質瘤的癌細胞具有浸潤周圍組織的特性。雖然可以通過影像檢查來判斷腫瘤組織與正常細胞的分界線，如果按照這個分界線切除腫瘤，并不能完全清除所有的癌細胞。

發生在腦部的腫瘤，手術切除的范圍非常有限

比如在胃部發現較小腫瘤，考慮到癌細胞的浸潤可能采取摘除整個胃的治療方法。

但是，但是腦部腫瘤就不同了，大腦中有重要的神經和血管，擴大切除范圍可能為患者帶來嚴重的后遺癥風險。曾經有報道，有醫生將膠質瘤患者的半個大腦切除，但是結果存留的半個大腦中還是發生了膠質瘤轉移。

無論在理論上，還是倫理上，膠質瘤都不是那種可以全部切除的腫瘤。切除手術需要外科醫生的精湛技術，大腦深處的腫瘤更難切除，每逢遇到膠質瘤患者時，藤田醫科大學的腦神經外科的醫生們必然在一起開會討論切除范圍。但是切除手術只是第一步，膠質瘤的治療需要組合放療、藥物治療等其他方法。

腦膠質瘤是必須手術的腫瘤

單憑手術不能徹底治愈膠質瘤，單憑放療、藥物治療也不可能治愈。

如果膠質瘤很小，被發現后不采取手術的方法，用其他非創傷性治療手段有臨床治愈的，但這種情況屬于患者運氣特別好。在惡性腦腫瘤中，不需要手術切除的只有惡性淋巴瘤，胚胎細胞瘤，或者腫瘤位于腦干、大腦深處無法手術的情況。(腦部惡性淋巴瘤有時也需要手術切除)

根據基因檢測結果來診斷和治療腦膠質瘤

膠質瘤的惡性程度與種類，有時不能只憑顯微鏡觀察的病理診斷來下定論。這是醫學界的一個長期難題，而現在的基因檢測技術可以為腦膠質瘤正確的分類及定性。

日本就醫網了解到，膠質瘤的基因診斷在歐美已經開展了幾年，2016年5月WHO更改了腦腫瘤病理分類，規定星形細胞瘤和少枝膠質瘤必須經過基因診斷來確診。

目前，世界各國的基因診斷水平不均等，WHO規定了有能力實施基因診斷的國家必須通過基因檢測確診。

關于膠質瘤，日本就醫網總結幾個要點

膠質瘤約占腦腫瘤的25%以上，是具有代表性的惡性腫瘤

單憑手術不能治愈，要聯合放療、藥物治療，甚至正在開發的免疫療法。尋求多方面的治療方法。

2017年就已經可以通過基因診斷來正確判斷膠質瘤的惡性度和種類了。

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