藤田消化專家談日本結(jié)直腸癌的治療現(xiàn)狀

花井恒一 教授

近年，日本人因結(jié)直腸癌導(dǎo)致的患病率和死亡率都有大幅提升。結(jié)直腸癌又稱大腸癌，當(dāng)被診斷為結(jié)直腸癌時(shí)請(qǐng)不要緊張，先通過結(jié)直腸癌知識(shí)，只有認(rèn)識(shí)并了解它，才能去戰(zhàn)勝它。結(jié)直腸癌屬于容易治愈的惡性腫瘤，即使發(fā)生肝、肺轉(zhuǎn)移的，有手術(shù)條件的患者也可能被治愈。沒有手術(shù)機(jī)會(huì)，仍然有很多治療方法，近10年來大腸癌的化療效果有了顯著提高，請(qǐng)不要放棄，鼓起勇氣，樹立信心，科學(xué)治療。在日本，結(jié)直腸癌的5年生存率達(dá)到了69.6%(數(shù)據(jù)參考自日本國(guó)立癌癥研究中心，2017年2月)

結(jié)直腸癌的發(fā)生與癥狀表現(xiàn)

結(jié)直腸癌的發(fā)病路徑有兩個(gè)，一個(gè)是腸內(nèi)良性腺瘤息肉長(zhǎng)大后癌變，另一個(gè)是正常粘膜細(xì)胞的直接癌變。結(jié)直腸癌的70%發(fā)生于離肛門最近的乙狀結(jié)腸和直腸(圖1)。結(jié)直腸癌進(jìn)展到一定的大小，就會(huì)出現(xiàn)血便、便秘、腹瀉、腹痛等癥狀，早期絕大多數(shù)患者無(wú)癥狀。同時(shí)，結(jié)直腸是一個(gè)很長(zhǎng)的管狀器官，發(fā)生癌變的位置不同，癥狀也可能不同。結(jié)腸的右半側(cè)，即肛門的遠(yuǎn)端發(fā)生癌變的癌變，其癥狀比近端癌變更難發(fā)現(xiàn)(圖表2)。

超過40歲的人群，有必要在健康體檢中加入腸鏡或大腸CT檢查。腸鏡檢查至少需30分鐘才能徹底檢查右側(cè)包括盲腸在內(nèi)的腸道。腸鏡檢查可能給體檢者造成痛苦，有刺破腸壁的風(fēng)險(xiǎn)，不堪忍受的可以選擇大腸CT檢查。

結(jié)直腸癌的檢查和診療流程概述

當(dāng)出現(xiàn)便潛血陽(yáng)性(大便中混有極少量血液)，便秘或腹瀉、血便等癥狀的，疑似結(jié)直腸癌時(shí)，要做腸鏡檢查，進(jìn)行結(jié)直腸癌診斷。大腸內(nèi)窺鏡檢查過程中，如發(fā)現(xiàn)有異樣的，即時(shí)用儀器前端的鉗子取樣本(活檢)，之后在顯微鏡下做病理診斷。病理檢查中發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞的，可確診為結(jié)直腸癌。

病理檢查確診為結(jié)直腸癌后，須進(jìn)行CT等影像檢查和腫瘤標(biāo)記物等血液檢查，以判斷結(jié)直腸癌的擴(kuò)散情況，查明淋巴節(jié)、肝臟、肺等是否有轉(zhuǎn)移。檢查是為了判斷結(jié)直腸癌的具體分期等，為選擇治療手段提供依據(jù)。

結(jié)直腸癌的病理分期(Stage)

根據(jù)腫瘤的進(jìn)展程度，腫瘤的深度、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移程度、有無(wú)其他臟器轉(zhuǎn)移等具體情況將結(jié)直腸癌分為5期(Stage)。在進(jìn)行治療前，應(yīng)該先確定病理分期

●浸潤(rùn)和深度

發(fā)生于腸粘膜的大腸癌早期局限于腸管內(nèi)側(cè)粘膜表面，隨著腫瘤增殖體積變大，逐漸向大腸壁深處侵襲。腫瘤侵襲腸壁的現(xiàn)象稱為“浸潤(rùn)”，其侵襲程度用“浸潤(rùn)度”來表示。大腸壁大致分為5層，腫瘤局限于粘膜內(nèi)或粘膜下層的為早期結(jié)直腸癌，腫瘤透過固有肌層的為中晚期。

● 轉(zhuǎn)移

結(jié)直腸癌的腫瘤向大腸壁深處侵襲時(shí)，癌細(xì)胞將會(huì)散落流入大腸壁中的淋巴管和血管中，這種向其他部位的“星火燎原”被稱為“轉(zhuǎn)移”，在轉(zhuǎn)移處癌細(xì)胞“落戶生根”的稱為“轉(zhuǎn)移灶”。目前普遍認(rèn)為結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移有3個(gè)路徑：淋巴、血液、播種(圖4)

淋巴轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞通過淋巴管媒介發(fā)生轉(zhuǎn)移。一般情況下，癌細(xì)胞先轉(zhuǎn)移到離原發(fā)灶距離最近的淋巴結(jié)，從這個(gè)淋巴結(jié)再通過淋巴管轉(zhuǎn)移到較遠(yuǎn)或更遠(yuǎn)的淋巴結(jié)。

血行轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞利用血流轉(zhuǎn)移至其他臟器。大腸的血液是先流入肝臟的，因此結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移最常見，其次是肺轉(zhuǎn)移，也有骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移的。

腹膜播種：腫瘤穿透大腸壁，暴露于腹腔，癌細(xì)胞散落于腹膜內(nèi)的腹腔，像撒豆子一樣播種而發(fā)生的轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移灶增殖變大后會(huì)影響排便、出現(xiàn)癌性腹水等。

●結(jié)直腸癌的分期(Stage)

分析結(jié)直腸癌的進(jìn)展情況可按以下①～③的原則將結(jié)直腸癌分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的5個(gè)分期(圖5)。分期的數(shù)字越大，說明腫瘤的進(jìn)展情況約嚴(yán)重。

①腫瘤對(duì)大腸壁的浸潤(rùn)度

②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度

③有無(wú)肝、肺、腹膜等其他臟器的轉(zhuǎn)移

結(jié)直腸癌的治療策略

結(jié)直腸癌的治療方法很多。首先根據(jù)結(jié)直腸癌的分期選擇標(biāo)準(zhǔn)治療，標(biāo)準(zhǔn)治療包括內(nèi)窺鏡治療、手術(shù)治療、化療和放療。手術(shù)是根治結(jié)直腸癌的最佳方案，即使發(fā)生了其他器官的轉(zhuǎn)移，也可以積極考慮手術(shù)。

分期判斷是選擇治療方法的重要參考(圖6)。配合個(gè)性化的免疫治療和姑息治療。本段著重介紹一般情況下的標(biāo)準(zhǔn)治療，要了解免疫治療等信息請(qǐng)咨詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者聯(lián)系日本就醫(yī)網(wǎng)。

² Stage0的結(jié)直腸癌

分期為Stage0的結(jié)直腸癌，癌細(xì)胞局限于腸壁粘膜內(nèi)，首選內(nèi)窺鏡切除治療(如下文圖10)。如果切除沒有殘留，可以治愈。

² StageⅠ的結(jié)直腸癌

分期為StageⅠ的結(jié)直腸癌，癌細(xì)胞淺度浸潤(rùn)腸壁的，可用和Stage0相同的內(nèi)窺鏡切除;癌細(xì)胞深度浸潤(rùn)腸壁的，為了避免不完全切除和防范淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，須手術(shù)切除部分腸管和可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)(圖12)。

² StageⅡ、Ⅲ的結(jié)直腸癌

分期為StageⅡ、Ⅲ的結(jié)直腸癌，手術(shù)切除部分腸管和可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)切除的淋巴有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，還需進(jìn)行術(shù)后輔助化療以防轉(zhuǎn)移(圖14)。

² StageⅣ的結(jié)直腸癌

分期為StageⅣ的結(jié)直腸癌，手術(shù)可以切除可視范圍的腫瘤，但是不能完全清除其他部位的癌細(xì)胞。一般情況下，對(duì)于有手術(shù)條件的晚期結(jié)直腸癌，可分?jǐn)?shù)次對(duì)肝臟和肺的腫瘤進(jìn)行切除。如果數(shù)次手術(shù)清除干凈的，約有40%的患者可以完全治愈。實(shí)際治療中，除了手術(shù)，根據(jù)病灶的轉(zhuǎn)移情況、個(gè)數(shù)、患者的個(gè)體狀況也可以采取全身化療、放療、免疫治療的方法。

結(jié)直腸癌的內(nèi)窺鏡治療

內(nèi)窺鏡治療不需要開腹，是創(chuàng)傷很小的手術(shù)治療，患者身體承受的負(fù)擔(dān)小，日間手術(shù)或短期住院就可以完成。此外，大腸粘膜沒有神經(jīng)分布，因此患者在接受內(nèi)窺鏡切除時(shí)不會(huì)有疼痛感。

● 內(nèi)窺鏡治療的適應(yīng)癥

內(nèi)窺鏡治療結(jié)直腸癌需要滿足以下條件：

1. 病灶局限于腸壁粘膜內(nèi)，或者預(yù)判癌細(xì)胞侵襲粘膜下層較淺處的。

2. 腫瘤的大小，預(yù)判可一次性切除的。

● 內(nèi)窺鏡治療的方法

內(nèi)窺鏡治療的過程比較簡(jiǎn)單：從肛門將內(nèi)窺鏡插入大腸，前端小孔伸出工具切除腫瘤。根據(jù)腫瘤的特點(diǎn)，有3種切除方法：腫瘤呈根莖狀的采取息肉切除術(shù)，腫瘤呈扁平狀的采取內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)。如圖7。ESD是使用內(nèi)窺鏡電刀切除腫瘤及周圍組織的新技術(shù)，在日本使用交廣，與EMR相比，ESD能一次性切除更大的腫瘤，但其對(duì)醫(yī)生的技能要求更高。

●內(nèi)窺鏡治療的并發(fā)癥

約有1%的內(nèi)窺鏡切除手術(shù)偶爾會(huì)造成出血或腸管穿孔，發(fā)生并發(fā)癥時(shí)需要住院治療。

●內(nèi)窺鏡治療后仍需手術(shù)的情況

剝離切除組織

電到頭切割病變及周圍組織

病灶下注射生理鹽水抬高病灶

內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)(ESD)

內(nèi)窺鏡切除的腫瘤，要在顯微鏡下做病理診斷，可判斷癌細(xì)胞局限與粘膜下層內(nèi)的，今后隨訪觀察即可;但是摘除的腫瘤切緣發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的，說明腫瘤浸潤(rùn)了粘膜下層深處，有10%的可能癌細(xì)胞會(huì)通過淋巴管、血管發(fā)生轉(zhuǎn)移，需要追加腸管切除+淋巴結(jié)廓清術(shù)。要注意，根據(jù)病理診斷發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性因個(gè)體不同，因此需要慎重的綜合考慮患者的年齡、身體狀況以及患者本人的意愿才可追加手術(shù)。

內(nèi)窺鏡治療的注意事項(xiàng)：

●術(shù)前向醫(yī)師說明日常服用的藥物，為了手術(shù)安全，特別注意抗凝藥物。最好把藥名寫給醫(yī)師。

●內(nèi)窺鏡治療后有幾個(gè)限制。1~2周內(nèi)暫時(shí)不要旅行，乘坐飛機(jī);1周內(nèi)不可參加劇烈運(yùn)動(dòng)。

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炎癥性腸病：腹腔鏡下腸切除、腹腔鏡及手術(shù)機(jī)器人輔助下大腸全切除術(shù)

自1995年結(jié)直腸癌引入腹腔鏡手術(shù)以來，至今已擁有超過1000例以上的腹腔鏡結(jié)直腸切除手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于其他的大腸疾病(炎癥性腸病、直腸脫)也擁有腹腔鏡手術(shù)成功經(jīng)驗(yàn)。并在2009年達(dá)芬奇機(jī)器人導(dǎo)入結(jié)直腸癌治療以來，以直腸癌為中心，已經(jīng)積累了超過100例以上的患者案例。

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