癌性疼痛的治療
腫瘤疼痛的治療主要分為對因治療和對癥治療兩大類。對因治療即為抗腫瘤治療，包括手術、放療、化療等。而對癥治療則專指針對疼痛的治療，本章著重講述癌痛的對癥治療。
(一)藥物治療
癌性疼痛的藥物治療是癌痛治療中十分重要的內容。研究表明，約75%~80%的癌痛患者采用藥物治療即可控制疼痛。1986年,世界衛生組織開始推廣癌痛藥物治療的“三階梯止痛”原則，經過20余年的時間，仍為癌痛藥物治療的重要參考指南。
1.WHO三階梯止痛原則
（1）口服給藥：口服為最常見的給藥途徑，其用藥簡單、安全、易于調整劑量、不易產生依賴性。對不宜口服患者也可用其他給藥途徑。
（2）按階梯用藥:指應當根據患者疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮痛藥物。
（3）按時用藥:規律性按時給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩定、有效的血藥濃度。在出現爆發痛時,可給予速釋阿片類藥物對癥處理。
（4）個體化給藥:指按照患者病情和腫瘤疼痛緩解藥物劑量，制訂個體化用藥方案。使用阿片類藥物時，要進行滴定。同時,還應鑒別是否有神經病理性疼痛的性質,考慮聯合用藥可能。
（5）注意具體細節:對使用止痛藥的患者，要加強監護，及時處理不良反應，以期提高患者的生活質量。
2.藥物選擇和使用方法用于治療腫瘤疼痛的藥物通常分為四大類:非陪體抗炎藥、弱阿片類藥物、強阿片類藥物和輔助藥物。應當根據腫瘤患者疼痛的程度、性質、正在接受的治療、伴隨疾病等 情況，按照三階梯原則合理選擇鎮痛藥物。
（1）非帯體抗炎藥:具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯合用于緩解 中、重度疼痛。常用于腫瘤疼痛治療的非螢體抗炎藥包括:布洛芬、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚、塞來昔布等。非笛體抗炎藥的常見不良反應: 消化性潰瘍、消化道岀血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷。且目前沒有循證醫學證據證實其中一種非街體抗炎藥比其他各種的安全性更高。 因此，長期應用應嚴格定期監測上述副作用的發生情況。日用劑量已達到限制性用量，且疼痛控制不佳時，應考慮更換為阿片類止痛藥。
（2）弱阿片類藥物：中度疼痛治療的首選藥物。臨床常用的有曲馬朵、可待因。其中有一項雙盲安慰劑對照的臨床研究顯示，曲馬朵還能較好地控制神經病理性疼痛。不良反應同強阿片類藥物，應用起來有劑量限制。需要說明的是，目前弱阿片類藥物應用存在一些爭議。一方面，有研究報告對中度腫瘤疼痛的治療，一階梯和二階梯推薦的藥物相比較并無顯著止痛效果的差異。另一方面，多項非對照的臨床研究顯示，絕大多數腫瘤疼痛患者在服用弱阿片類藥物30-40天時間后因效果不佳，而開始接受第三階梯藥物的治療。故逐漸出現了弱化二階梯用藥的呼聲。即中度疼痛推薦應用弱阿片類藥物（可聯合或不聯合非阿片類止痛藥），也可以直接跨過二階梯從小劑量強阿片類藥物（可聯合或不聯合非阿片類止痛藥）開始應用。
（3）強阿片類藥物:強阿片類藥物是臨床重度癌痛治療的首選用藥。雖然口服為首選的給藥途徑，但若出現重度疼痛應考慮皮下注射或靜脈注射強阿片類藥物以期在最短時間內緩解劇痛。臨床上常用的有嗎啡即釋片、嗎啡緩釋片、嗎啡注射液、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。此類藥物應用存在較大的個體差異，需要滴定,無天花板效應,長期應用無肝腎損傷。
（4）輔助用藥:該類藥物包括抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑和局部麻醉藥。輔助藥物能夠增強阿片類藥物止痛效果，或產生直接鎮痛作用。輔助鎮痛藥常用于輔助治療神經病理性疼痛、骨痛、內臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調整，需要個體化對待。
（二）微創介入治療
射頻熱凝療法利用可控溫度作用于神經節、神經干、神經根等部位，使其蛋白質凝固變性，阻斷神經沖動的傳導，是一種物理性神經阻滯療法。微創治療是一種高選擇性的神經破壞方法，在影像引導下進行操作。神經阻滯療法用局麻藥等阻滯脊神經及其神經節或交感神經節,通過神經阻滯達到解除疼痛、改善血液循環、治療疼痛性疾病的目的,稱神經阻滯療法。神經阻滯療法主要采用局部麻醉藥阻滯傳導功能,常規治療是可逆性的。（三）手術療法
主要用于頑固性癌性痛和非手術治療無效的疼痛。應用手術治療疼痛的理想要求是:①只切斷 （或切除）痛覺纖維，不損傷其他感覺纖維或運動纖維;②手術對周圍正常組織無侵襲;③術后疼痛不 復發。然而迄今為止，尚無一種治療疼痛的手術能同時滿足上述三條要求。故疼痛患者需手術治療的僅占一小部分,特別是惡液質的患者，很難耐受該療法。
（四）其他療法
1.患者自控鎮痛患者自控鎮痛是術后鎮痛的最常用和符合術后鎮痛理念的方法，其基本理念也已擴展到癌痛和其他重度疼痛的藥物治療中。目前對難治性的重度癌痛，也是可以選擇的方法之一。
2.硬膜外或蛛網膜下腔置入鎮痛泵持續鎮痛阿片類藥物雖有外周作用,但其主要作用是通過與中樞阿片類受體結合而實現的。嗎啡由于脂溶性低，硬膜外或蛛網膜下腔注入后主要分布在中樞神經系統，全身和外周的作用較輕，故在需要使用大劑量阿片類藥物的患者或為避免阿片類藥物的外周副作用,可采用硬膜外和蛛網膜下腔置入鎮痛泵的方法達到長期鎮痛。
3.物理療法主要包括利用大自然物理能源的日光療法、氣候療法、海水浴療法等。各種物理療法的作用機制主要是利用物理因子對機體的刺激作用，引起各種反應,利用這些反應調節機體的主要功能,影響機體的病理過程，消除病因,達到治療目的。
4.中醫中藥及針灸中藥內服療法是中醫臨床治療方法中最主要的療法之一，適用于所有的疼痛疾病。還可以將中藥制劑施于皮膚孔竅、穴位等，起到鎮痛作用。針灸治療也是有效的方法之一，但是針對末期腫瘤的患者應注意出血的風險。
5.心理療法癌痛絕不僅僅是一個疼痛的問題,而應該是社會問題。腫瘤患者存在著一系列復雜的心理、行為和情感的表現，因此必須對其進行心理和社會心理的評估。Lethofer發現緊張和痛閾之間存在顯著相關。Orbach研究發現，自殺傾向、絕望、抑郁和焦慮與痛閾和耐痛閾顯著相關。癌痛治療中引進心理學的方法，將會起到重要的作用。
疼痛的治療是腫瘤患者提高生活質量的重要環節，對腫瘤患者的疼痛應做到準確、全面的評估；綜合有效的治療，并在治療過程中動態觀察患者疼痛變化情況，為患者制訂個體化治療方案。目前藥物治療依然是癌痛治療最主要的方法之一，仍遵循WHO癌痛三階梯治療原則。其他治療方法也是疼痛綜合治療中不可缺少的。當然，疼痛不僅包括軀體的問題，還包括心理的問題，應充分關注患者的心理問題，給予心理輔導、關懷和干預。