惡性胸腔積液的治療
惡性胸腔積液的治療需基于原發病因、患者一般狀態、癥狀以及預計生存時間。因胸腔積液的治療為姑息性治療，不能延長生存期。所以，大部分的內科醫生在患者未出現胸腔積液相關癥狀前,不會給予干預。
1.胸腔穿刺引流對于惡性胸腔積液患者，胸腔穿刺引流是治療的第一步，因為胸腔穿刺引流不僅能夠緩解癥狀，同時還可以協助診斷。但是約100%的惡性胸腔積液患者會在30天內胸水重新聚積。對于有癥狀的胸腔積液患者，目前認為最有效且最為患者接受的治療方法仍然是胸腔排液治療。對于終末期胸腔積液患者而言，留置胸腔引流管是最為經濟實用的治療手段。如果胸腔積液量較少且生長緩慢,可行胸腔穿刺抽液。穿刺引流的常見并發癥為出血、氣胸、感染、內臟損傷、低血壓等。一項meta分析結果顯示，胸腔穿刺引流所致氣胸的發生率約占6%,但通過行超聲引導下胸腔穿刺引流則可大大降低氣胸的發生率。胸腔每次抽液量以≦1000ml為宜,抽液過快可導致胸膜腔內負壓增大，引起肺水腫甚至穿刺后休克。而反復的抽液可引起胸腔積液纖維分隔形成包裹性積液，并有胸壁種植及侵犯的風險。中到大量胸腔積液者，首先考慮胸腔置管引流術，徹底引流胸腔積液,使肺組織逐漸膨脹。胸腔引流速度及引流量W150ml/h,24小時引流量以2000ml為宜,對于老年、體弱患者引流速度及量需酌情減少，一般控制在24~48小時內排盡積液。當胸片或胸部彩超證實肺已復張，胸腔積液基本排盡，可給予胸腔內注藥控制胸腔積液。
2.胸腔注藥
（1）抗腫瘤化療藥物:其目的使促使胸膜粘連或殺滅腫瘤細胞,局部作用較強，且相對全身化療不良反應較輕。主要適用于胸水中癌細胞檢查為陽性的患者,不適用于因腫瘤原發病灶或轉移灶壓迫血管和淋巴管引起的胸水。常用的抗腫瘤藥物有：博萊霉素60mg、順鉑40~80mg、阿霉素30mg、絲裂霉素10~20mg、5-氟尿嘧啶750-1000mgo其中目前最常使用的抗腫瘤藥物為博萊霉素，因為其具有較好的療效,且不良反應輕，但其價格昂貴。最近開展的兩項關于胸腔內注入多西他賽(50~125mg/m2)治療惡性胸水的I、H期臨床試驗，均取得較好效果，胸水控制有效率達90%左右，且不良反應輕,為胸腔內應用抗腫瘤藥物提供新思路。胸腔內應用抗腫瘤化療藥物常見不良反應為發熱、胸痛、惡心等，有文獻報道胸腔內應用絲裂霉素C及阿霉素可引起肺纖維化。
（2）生物制劑:可抑制惡性腫瘤細胞增殖，增強淋巴細胞局部浸潤及活性,并且能使胸膜粘連。常 用藥物有:IL-2 40-60萬U/m2,干擾素數萬單位至上百萬單位不等，短小棒狀桿菌疫苗5-l0mg,沙培林3-5KE用5ml生理鹽水稀釋。但實驗證明生物制劑的抗癌作用弱，與化療藥物聯合應用有協同作用。常見不良反應為發熱，部分此類藥物可引起輕度胸痛。
（3）硬化劑:通過引流管向胸腔內注入，或經由內鏡向胸腔內均勻噴灑，目的是通過炎癥反應使胸膜粘連，胸膜腔封閉，避免胸腔積液產生。有研究表明，對于預計生存期較長的患者，床旁的胸腔內應用硬化劑是最為經濟實用的。常用藥物有：滑石粉(每次5g)、多西環素(500mg),有meta分析數據提示滑石粉效果較佳。此類藥物最大副作用是疼痛，故而通常與利多卡因聯合應用。
3.熱療人體正常細胞可以耐受47℃持續lh的高溫，而癌細胞在43℃持續lh可出現不可逆損害,癌細胞膜的結構與功能破壞,胞漿外溢，癌細胞死亡。并且腫瘤細胞的血管與血流存在下列特點：①血管形態異常，扭曲雜亂;②毛細血管壁脆弱,在高熱高壓條件下易破裂;③血管內皮間隙大，細胞增生向腔內突起引起阻塞;④腫瘤毛細血管在溫度升高后血流并沒有明顯增加;⑤腫瘤血管對溫度感受差。加熱同樣溫度時,腫瘤和周圍正常組織溫度均有升高,但正常組織有良好的血液循環，可充分散熱，溫度升高不顯著;而腫瘤組織由于以上血管特點，散熱困難，能量積聚。基于以上特點，醫學工作者開始應用熱療來治療腫瘤。熱療即通過加熱使腫瘤組織的溫度達40~44℃，引起腫瘤細胞生長受阻與死亡的一種治療方式。當與放療、化療聯合應用時，可發揮協同作用。且有研究證明胸腔內灌注化療藥物聯合熱療其療效優于單用灌注化療藥物組。
4.局部放療對于繼發于縱隔淋巴結或淋巴管阻塞的惡性胸腔積液,在內科治療基礎上，聯合放療，遠期有效率可達80%。當出現乳糜性胸腔積液時(大多數由非霍其金淋巴瘤侵犯胸導管所致)，縱隔放療可適當控制乳糜胸,放療有效率接近70%。
5.手術
（1）胸腔分流術:原理是將胸腔積液引流入腹腔，通過腹膜吸收,達到控制胸腔積液的目的。適用于存在頑固惡性胸腔積液，仍有一段生存時間，用一般治療方法無效的患者。主要目的在于緩解呼吸系統壓迫癥狀，有效率可達95%。但在15%的患者中可發生皮損、感染及分流管阻塞等并發癥。
（2）胸膜切除術:僅限于其他方法無法控制的惡性胸腔積液，如局限性胸膜間皮瘤。一般不作為首選,應酌情慎用。
（3）電視輔助胸腔鏡手術：對于評估胸腔積液非常有效,診斷胸膜腔惡性腫瘤的敏感性高達90%。通過VATS進行胸腔注藥或胸膜切除的有效率極高。