日本乳腺癌學會發布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學會的專家委員會在編纂和更新診療指南的同時，成立專門分會負責編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版。患者指南意在為患者解讀乳腺的發生、檢查、診斷和治療，推行規范化治療，同時也幫助患者理解該疾病的性質和診療過程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國際領先地位，2010~2012年間新發乳腺癌全分期平均5年相對生存率達到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫學方法對臨床問題進行解讀和診療推薦，因中國患者獲取權威醫學常識的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標準)，希望更多的乳腺癌患者能科學對待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復或提高生活質量和生存時間。

聲明：本文內容不得做任何商業用途。

乳腺癌的發生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項64個問答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識。

Q29. 乳腺癌手術后如何選用內衣和護墊?

Answer：術后的特制內衣和護墊有助于維護身體形象和平衡，同時保護手術傷口。根據手術方式、治療階段、身體恢復情況，選擇符合自身材和心情的內衣和護墊。

解讀

內衣和護墊的作用

乳腺癌手術后使用專用內衣和護墊可以保護乳房免受沖擊。護墊還可以補償凸起維持身體形象，并平衡左右重量。穿衣的輪廓井井有條，可以舒展背部，不受束縛地工作和日常生活。

并不一定每位乳腺癌患者都必須穿著乳腺癌特質內衣，請患者選擇適合自己的內衣。

選擇內衣和護墊的方法

乳房全切除，無乳房重建的選擇硅膠墊內衣，補正空間和重量。也可以防護傷口部被沖擊。

保乳手術的，待手術部位康復后可以使用術前的內衣，當常規的內衣過緊時可以考慮專用內衣。切除部位較大時可填入護墊。

注意，接受過腋窩淋巴結廓清和放療的，容易發生水腫，推薦使用寬松的內衣。

術后不同階段的內衣選擇變化

手術后正在接受放療時，有的患者仍然有疼痛，手臂不能大幅活動，推薦穿著柔軟的內衣。包胸、輕薄、柔軟的內衣即適合術后，也適合放療期間穿著。

術后疼痛期間

直到術后疼痛完全消失，內衣不要勒緊手術傷口、側面、背面。建議使用由非金屬絲、親膚材料制成的柔軟內衣，帶罩杯的吊帶背心和輕質護墊的組合。帶罩杯的吊帶背心很好，但手術后可能不適合胸線。

回歸正常生活時

手術傷口愈合后(約1～2個月后)，可以使用與手術前相同的內衣，如果擔心傷口可以換用乳癌術后專用內衣。專用內衣覆蓋胸部和側面，罩杯可以容納一個沉重的硅膠墊以及一個輕巧的墊子。隨著患者回歸正常生活，日常動作也越來越多，一個支撐力適中的內衣和一個重量合適的硅膠墊能更好的幫助患者保持身體的平衡。

乳房中間過程中，填充擴張期期間，乳房皮膚被撐開。使用有彈性的無鋼圈內衣保持乳房形狀比較合適。入浴，戶外玩耍時著運動專用內衣比較合適。

Q30. 病理檢查是什么?

Answer：病理檢查可以明確患者乳腺癌的類型、性質、擴散和進展程度。病理檢查的結果將決定采取手術還是藥物治療等治療方針。

解讀

病理檢查

從患者身上采集組織和細胞后進行染色，并在顯微鏡下觀察的檢查過程稱為病理檢查，其結果稱為病理診斷。病理學家負責病理診斷，在乳腺癌的診療過程中病理檢查大體分2種情況。

1) 判斷乳房腫塊、分泌物的疾病原因，診斷良惡性。以此為目的的病理檢查包括“活檢”，用探針或小型手術活取疑似引起癥狀的組織活細胞，做細胞病理學診斷。

2) 確診為乳腺癌后的病理診斷。觀察活檢標本或手術切除的標本，以診斷乳腺癌的類型、性質、擴散和進展(有多少轉移、哪些淋巴結等)程度。術中殘端的判斷和前哨淋巴結轉移的判斷也是病理檢查的一部分。這些信息對于后續的治療決策至關重要。

乳腺癌組織的病理檢查查什么

病理檢查可以查明乳腺癌有無浸潤、腫瘤大小、癌的分型(表1)、惡性度(Grade)、增殖能力(Ki67)、淋巴結轉移和脈管侵襲情況，以及激素受體、HER2為陽性還是陰性。表2列出了一個比較完善的乳腺癌病理診斷內容。根據病理檢查的結果，結合患者年齡、月經狀況可以做出術前、術后的治療策略。在癌癥的組織分型中，將罕見的癌作為特殊類型區分，特殊類型的乳腺癌與常見的浸潤性乳腺癌性質不同。對于罕見分類的癌，需要根據其性質選擇治療方法。

表1乳腺癌的組織分型

非浸潤性癌與浸潤性癌

大多數浸潤性乳腺癌發生在分泌乳汁的乳腺組織最外圍部位(從乳管外圍到小葉的部分)，隨著時間的推移，在導管和小葉周圍得間質中擴散(圖1)。癌細胞在乳管和小葉間的間質間擴散被稱為“浸潤”。根據是否發生浸潤，乳腺癌大致可分為浸潤乳腺癌和非浸潤乳腺癌。非浸潤乳腺癌的癌細胞局限于乳管和小葉內，規范治療后幾乎不會發生復發和轉移;浸潤癌已經超出了乳管和小葉的范圍，這樣的癌通過脈管侵襲具備復發轉移的風險。

圖1.浸潤性乳腺癌和非浸潤性乳腺癌

Q31. 有什么特殊類型的乳腺癌嗎?

Answer乳腺癌腫有粘液癌、管狀癌、腺樣囊性癌等特殊類型，藥物治療的預后和適應證標準與常見乳腺癌略有不同。還有炎性乳腺癌和隱匿性乳腺癌，指南根據每種病理情況規定了治療方針。

解讀

粘液乳腺癌

粘液乳腺癌約占乳腺癌的3%。粘液癌的病情進展比較緩慢，多數對內分泌療法敏感。腫塊大小和腋窩淋巴結轉移情況影響常見乳腺癌的預后，而粘液乳腺癌即使腫塊較大，也比常見乳腺癌預后略好。沒有腋窩淋巴結轉移的粘液乳腺癌，即使腫塊較大，用內分泌治療預防復發就可以了。

管狀乳腺癌

管狀癌占乳腺癌的0.3%，比粘液性乳腺癌還要罕見。管狀乳腺癌的發展速度比粘液乳腺癌的還要緩慢，多數采用內分泌治療有效。管狀癌的預后比較好，沒有腋窩淋巴結轉移的粘液乳腺癌，即使腫塊較大，用內分泌治療預防復發就可以了。

腺樣囊性乳腺癌

腺樣囊性癌占乳腺癌的0.1%。多數腺樣囊性乳腺癌表現為雌激素受體陰性、孕激素受體陰性、HER2陰性，屬于三陰性乳腺癌。常見的三陰性乳腺癌因疾病進展迅速，預后不良，以化療的方式預防復發。但腺樣囊性乳腺癌雖然屬于三陰，預后卻非常好。如果沒有腋窩淋巴結轉移，術后不需要輔助化療。

炎性乳腺癌

與常見乳腺癌不同，炎性乳腺癌并不形成腫塊，而表現為皮膚發紅，急性乳腺炎的特征。炎性乳腺癌發生率低，占所有乳腺癌的0.5~2%。急性乳腺炎與炎性乳腺癌類似，均由哺乳期細菌感染所致。如果在哺乳期外發現乳房發紅，建議接受醫學檢查排除炎性乳腺癌。炎性乳腺癌的治療，通常推薦先行化療后放療或手術的步驟。

隱匿性乳腺癌

找不到原發癌的惡性腫瘤稱作“原發不明癌”。比如發生了腋窩淋巴轉移，而視觸診、超聲波、鉬靶、核磁檢查都無法在乳房中找到原發病灶。原發病灶在乳房內卻找不到的乳腺癌稱作“隱匿性乳腺癌”。對于隱匿性乳腺的治療，建議按常見乳腺癌的方法治療。對乳房的局部治療，采用放療或者手術，至于采取何種方式按個體情況綜合評估后確定。對轉移的腋窩淋巴結需切除，建議淋巴結廓清后進入藥物治療階段。

Q32. 乳腺癌的放療是怎么回事?

Answer放射線作用于細胞中的基因可以使癌細胞死亡。多數情況下的副作用是輕微的，門診治療即可。作為一般規則，過去放療照射過區域不可能再次照射。

解讀

什么是放療

我們可以看到電燈、太陽的光線，放射線是肉眼看不到的光線。輻射遍布宇宙的每個角落，自然界中的物質不間斷的放出輻射。我們人類生活在被放射線籠罩的環境中，只是輻射量很微弱而已。雖然我們能感覺到燈泡發熱，但從輻射中我們既無法感到熱也無法感到痛。

放射線的種類很多，用于癌癥治療的放射線包括X射線、γ射線、電子線等。醫用放射線與光線的最大不同在于通過物質的能力不同。一塊紙板就能阻擋可見光，而醫用放射線能穿透人體。放射線穿過人體細胞時，可對細胞的基因造成多種傷害。放射線照射過的細胞無法增殖而死亡。放射線即能穿透正常細胞，也能穿透癌細胞;對正常細胞傷害小，對癌細胞傷害大;被照射的正常細胞恢復快，癌組織恢復慢。對乳腺癌進行放療，主要使用叫做直線加速器的放療設備，直線加速器的放射線比醫學檢查使用的X光的能量高很多，可以抵達人體內深處，有很強的治療效果。

放療的程序

放療專科醫生負責對患者進行放射線治療，根據患者的醫學檢查結果和治療經過做出放療計劃，包括照射的總放射線量、次數和時間等。然后在患者的皮膚上做標記，標記用的墨水不容易消去。這些標記有助于實施準確的照射，需要保持到所有放療結束。放療需要1~n次照射，工作日每日1次，每次接受放療的時間只有1~3分鐘。

放療不需要住院治療

多數放療不需要住院治療。只有同時接受放化療和身體狀態不佳的患者(如腦轉移、骨轉移)需要住院。乳腺癌的治療中很少使用放化療同步的方法，身體狀況尚可的都采用門診放療的方式。因為需要多次門診治療，以及放療將給患者帶來疲乏感，患者需要預見并調整好時間和生活節奏。

放療的副作用

按照放療副作用的出現時間，可將其分為急性副作用和遲發副作用兩大類。急性副作用出現于治療過程中，或者治療結束后不久。遲發副作用出現于治療結束后的數月后甚至數年后。遲發性副作用具有一旦發生很難康復的特征。我們將在CQ36中詳細介紹。

為什么過去照射過的部位不能再放療

在放療的副作用中務必要注意一旦發生很難治愈的延遲副作用。對之前放療過的部位再放療，很容易出現延遲副作用，與放療效果的獲益比，副作用的損失更大。除了少部分例外，對放療過的部位不進行再放療是基本原則。乳腺癌中的這種例外是腦轉移，全腦放療后在有復發時可行定位放療(只照射病灶);反之，定位放療后再進行全腦放療可行;骨轉移部位也可以再次放療。是否可以對同一部位再次再放療的判斷很難，應經由對放療的效果和副作用熟知的醫生診斷。

關于新的放療方法

與常用的小放射量多次照射相比，人們正在研究縮小放射線照射范圍大線量照射的方法，以減少治療次數(約1至10次)。但這種照射方法還不成熟，不建議如此實施治療。被稱為IMRT的調強放療在很多放療領域得到應用，目前日本的乳腺癌治療還沒有應用該類設備。

質子和重離子放療也在進步，尤其獨有的特點。但是設施有效，高額，而且目前對乳腺癌采用的放療方法有效且安全，基本上沒有必要使用質子和重離子放療。日本正在開展對早期乳腺癌的重離子放療(代替手術)的臨床研究，目前還不知道療效。也有一些經過精心策劃的，用質子治療乳腺癌的臨床研究，目前也不適合作為常規治療采用。

表2乳腺癌病理檢查的報告內容

癌細胞的惡性度

從顯微鏡觀察癌細胞的形態可以判明癌細胞的惡性度。浸潤癌的惡性度高，且復發轉移的風險也高。乳腺癌的癌細胞惡性度分為3個等級，分別為Grade1~3，數字越大惡性度越高。

乳腺癌的增殖能力(Ki67)

細胞增殖指1個細胞變2個，2個變4個…。細胞增殖能力強的乳腺癌比增殖能力低的惡性度高，對化療藥物感受更靈敏。Ki67是這種細胞增殖能力的指標。一般認為Ki67為陽性的細胞正處于增值狀態。因此，Ki67陽性率高的乳腺癌惡性度高，應該更謹慎的對待。與激素受體一樣，免疫組織化療檢查可以探明Ki67的陽性率。然而，至今全世界都沒有統一明確的方法能準確檢測Ki67的陽性率，各國正在研究檢測方法。

脈管侵襲

血管和淋巴管統稱“脈管”。當病理檢查發現癌組織周圍的脈管中有癌細胞時，定義為“脈管侵襲”。乳腺癌向肺、肝、骨等的其他臟器轉移需要通過脈管。因此病理診斷脈管侵襲陽性的，復發轉移的風險就高。

激素受體

激素受體報告“雌激素受體”和“孕激素受體”，這兩種受體中的任何一個或兩個陽性，就歸類于激素受體陽性乳腺癌。激素受體陽性的乳腺癌在激素與受體結合的刺激下，癌細胞增殖。70~80%的乳腺癌都是激素受體陽性，阻斷激素的治療方法有效。免疫組織化療檢查可以診斷激素受體的陽性、陰性，染色后細胞核越濃染，陽性率越高。

HER2

HER2是Human E pidermal Growth Factor Receptor type 2的簡稱，直譯為：人類表皮生長因子受體2型。HER2蛋白存在于細胞表面，正常細胞和癌細胞均有表達，癌細胞的是正常細胞的1,000~10,000倍，大約15~25%的乳腺癌屬于這種情況。這類乳腺癌稱作HER2陽性(或者HER2過表達)乳腺癌。該類乳腺癌的患者基因更多的發出制造HER2蛋白的指令，這種狀態稱為“HER2基因擴增”。

HER2蛋白高表達的HER2基因擴增的浸潤性乳腺癌比其他乳腺癌的復發、轉移風險更高。然而，針對HER2靶點的藥物可以大幅改善預后，這些藥物有曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、拉帕替尼。注意，這些藥物僅對同時滿足1)HER2蛋白陽性、2)HER2擴增、3)浸潤性的3個條件的乳腺癌有效。

對HER2進行醫學檢查，可以預測復發、轉移的風險性，預測曲妥珠單抗的療效，是目前乳腺癌診治中常規、重要的一個緩解。使用乳腺癌的組織可以用2種方法診斷HER2，免疫組織化學檢測，和基因檢測(ISH)。ISH有FISH檢查方法和DISH檢測方法。先進行免疫組織化學檢查，結果為3+的診斷為HER2陽性，結果為1+的診斷為HER2陰性，結果為2+時必須追加ISH檢測，來最后判斷陽性、陰性。

多基因檢測

使用乳腺癌的組織標本可進行多基因檢測。多基因檢測可以個性化定位患者乳腺的基因突變類型、突變豐度。目前受認同的商用基因檢測方法有2個，Oncotype DX和MammaPrint。基因檢測均需要手術切除的組織，Oncotype DX檢查21個基因，MammaPrint檢查30個基因，這些方法都來自歐美。Oncotype DX的設計包括了日本人，根據檢測結構能保住醫生制定更好的治療方案，對臨床診療很有用，日本的醫療保險承擔基因檢測的費用。

乳腺癌的亞型分類

實際上要明確乳腺癌的類型，需要做基因檢測，現實中并不是每位患者都接受基因檢測的，因此，根據免疫組織化學的診斷結果，對乳腺癌做大致的分類，叫做亞型分類(表3)。

表3乳腺癌亞型分類

LuminalA型預后較好，內分泌治療療效好;LuminalB型通常需要內分泌治療+化療才能受益;三陰乳腺癌對內分泌治療和曲妥珠單抗反應均不佳，以化療為主。乳腺癌的亞型分類目的是方便，但比較籠統，不嚴謹。治療方案的制定還需要跟多的信息，沒必要過于看重亞型分類。