日本乳腺癌學(xué)會發(fā)布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學(xué)會的專家委員會在編纂和更新診療指南的同時，成立專門分會負(fù)責(zé)編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版。患者指南意在為患者解讀乳腺的發(fā)生、檢查、診斷和治療，推行規(guī)范化治療，同時也幫助患者理解該疾病的性質(zhì)和診療過程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國際領(lǐng)先地位，2010~2012年間新發(fā)乳腺癌全分期平均5年相對生存率達(dá)到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫(yī)學(xué)方法對臨床問題進(jìn)行解讀和診療推薦，因中國患者獲取權(quán)威醫(yī)學(xué)常識的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標(biāo)準(zhǔn))，希望更多的乳腺癌患者能科學(xué)對待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復(fù)或提高生活質(zhì)量和生存時間。

聲明：本文內(nèi)容不得做任何商業(yè)用途。

乳腺癌的發(fā)生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項(xiàng)64個問答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識。

Q52. 內(nèi)分泌治療需要持續(xù)多久?

Answer激素受體陽性絕經(jīng)前患者術(shù)后的內(nèi)分泌治療使用抗激素藥物(5年)，有時追加使用LH-RH激動劑(2~5年)。絕經(jīng)后的內(nèi)分泌治療使用芳香酶抑制劑或者抗激素藥物(5年)。最近的研究發(fā)現(xiàn)超過5年仍然有復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此推薦患者用內(nèi)分泌維持治療10年。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的激素受體陽性患者，原則上只要內(nèi)分泌藥物有效就一直使用。

解讀

絕經(jīng)前和絕經(jīng)后都可以用他莫昔芬治療。LH-RH用于絕經(jīng)前的乳腺癌，芳香酶抑制劑用于絕經(jīng)后的乳腺癌。托瑞米芬與他莫昔芬的藥物作用機(jī)制一樣。

這了指的絕經(jīng)：年齡超過60歲，或者45歲以上且過去1年無月經(jīng)，或者雙側(cè)卵巢摘除者。不知道是否絕境的，可經(jīng)血液檢查測量雌激素和促卵泡激素水平后選擇乳腺癌藥物。

有時，對浸潤性乳管癌(DCIS)患者也進(jìn)行內(nèi)分泌治療。與浸潤性癌不同，內(nèi)分泌治療的目的是為了減少乳房內(nèi)復(fù)發(fā)和對側(cè)乳房發(fā)癌。需考慮藥物副作用等平衡厲害后選擇內(nèi)分泌治療。

絕經(jīng)前患者的術(shù)后內(nèi)分泌治療

術(shù)后持續(xù)他莫昔芬治療5年，最大可降低一半的復(fù)發(fā)風(fēng)險。5年后繼續(xù)使用可期待進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。衡量副作用后，推薦使用10年。為了抑制雌激素的產(chǎn)生，可注射LH-RH激動劑，1個月1次、3個月1次，有時6個月1次，維持治療2~5年可期待其降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。如果要給絕經(jīng)前的患者使用芳香酶抑制劑，應(yīng)先用LH-RH抑制劑使患者絕經(jīng)，之后才可以使用芳香酶抑制劑。無法使用他莫昔芬的患者可選擇芳香酶抑制劑，也可以聯(lián)合使用芳香酶抑制劑和LH-RH激動劑。

絕經(jīng)后患者的術(shù)后內(nèi)分泌治療

為了阻止雄激素轉(zhuǎn)化成雌激素，可以使用芳香酶抑制劑。阿那曲唑、來曲唑、依西美坦都是芳香酶抑制劑，3種藥物效果接近。芳香酶抑制劑術(shù)后服用5年，與服用5年他莫昔芬相比，只能降低幾%的復(fù)發(fā)風(fēng)險。防復(fù)發(fā)的治療，已經(jīng)服用他莫昔芬2~3年的中途改為芳香酶抑制劑后累計服藥5年也有效;已經(jīng)服用他莫昔芬5年，再改用芳香酶抑制劑服用2~5也有效。無法忍耐芳香酶抑制劑的副作用時，可以改用他莫昔芬。關(guān)于芳香酶抑制劑的服藥時間，對比5年和10年的臨床試驗(yàn)結(jié)果，服用10年的防復(fù)發(fā)效果好于5年，但使用年數(shù)越長副作用越強(qiáng)。具體服藥時間，請結(jié)合病理診斷評估風(fēng)險度、損益的平衡來決策。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)前乳腺癌，需要同時服用他莫昔芬和LH-RH激動劑。只要有效，就不更改治療方案。無效后，繼續(xù)服用LH-RH，并追加氟維司群和CDK4/6抑制劑(帕博西尼或玻瑪西林)。RH-LH激動劑和芳香酶抑制劑也可以同時使用。

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)后乳腺癌，使用氟維司群或者芳香酶抑制劑。充分考慮腫瘤的生物學(xué)特征和進(jìn)展程度，可以追加CDK4/6抑制劑(帕博西尼或玻瑪西林)。當(dāng)氟維斯群、芳香酶抑制劑無效以后，改用他莫昔芬或者醋酸甲羥孕酮。在某些條件下，有時也可以使用乙炔雌二醇治療。

Q53. 內(nèi)分泌治療藥物的副作用，預(yù)防和處理方法?

Answer副作用有潮熱、生殖器官癥狀、關(guān)節(jié)、骨、肌肉癥狀。處理方法僅供參考，治療請咨詢主管醫(yī)生。

解讀

潮熱

目前認(rèn)為潮熱來自因雌激素減少的體溫調(diào)節(jié)失常而發(fā)生。眾所周知，潮熱是更年期常見癥狀，因內(nèi)分泌治療抑制了雌激素而發(fā)癥。潮熱的具體癥狀表現(xiàn)為突然性的發(fā)熱、發(fā)汗，胸部、面部發(fā)紅，有時伴有悸動、不安和睡眠障礙。接受內(nèi)分泌治療的患者中超過50%的人出現(xiàn)潮熱癥狀，大多數(shù)為輕癥，建議觀察即可。

《處理方法》

主要在生活上調(diào)整，潮熱頻繁發(fā)作，影響工作、生活和睡眠時可用藥物處理，藥物不全有效。據(jù)文獻(xiàn)報道，血清素抗抑郁藥物帕羅西汀和文拉法辛，抗點(diǎn)先藥物加巴噴丁，降血壓藥物可樂定可以緩解3~6成的潮熱。帕羅西汀可能降低抗腫瘤內(nèi)分泌藥物的效果，不建議同時使用。針灸可能改善潮熱。更年期女性有補(bǔ)充雌激素來改善更年期癥狀的，雌激素增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，不建議使用。芳香酶抑制劑導(dǎo)致潮熱的發(fā)生率低于他莫昔芬，絕經(jīng)后女性可將他莫昔芬改為芳香酶抑制劑。

生殖器官癥狀

可能出現(xiàn)性器官出血、陰道分泌物增加、引導(dǎo)干燥、陰道炎的癥狀。使用5年他莫昔芬，使子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險增加2~3倍。即通常每800人出現(xiàn)1名子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險，上升為每800人出現(xiàn)2~3人的子宮內(nèi)膜癌，發(fā)生頻率仍然很低。用他莫昔芬預(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā)的獲益仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險的損失。

《處理方法》

并沒有證據(jù)顯示服用他莫昔芬期間監(jiān)測子宮可以更早發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌，不需要過于頻繁的檢查子宮。尚無證據(jù)表明絕經(jīng)前女性服用他莫昔芬增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險。如果發(fā)生不規(guī)律出血，或者陰道分泌物有血，請盡早就診婦科。

對血液的影響

雖然他莫昔芬和醋酸甲羥孕酮容易促進(jìn)血液凝固，導(dǎo)致下肢靜脈血栓，肺動脈栓塞的卻特別罕見。原則上，有靜脈血栓病史的患者應(yīng)避免使用他莫昔芬和醋酸甲羥孕酮。

關(guān)節(jié)、骨和肌肉癥狀

雌激素本有益于骨保持健康狀態(tài)。因?yàn)榉枷忝敢种苿┖蚅H-RH激動劑會降低體內(nèi)雌激素水平，引起骨密度下降，更容易發(fā)生骨折。芳香酶抑制劑還可能引起關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，多數(shù)隨時間推移自然緩解，不能緩解或無法忍受的可以使用鎮(zhèn)痛藥物處理。因副作用無法繼續(xù)用藥的，可以嘗試共患為其他品牌的芳香酶抑制劑，或者改用他莫昔芬。他莫昔芬對骨有保護(hù)作用，骨可以變得更強(qiáng)壯。

《處理方法》

口服芳香酶抑制劑或者其他抗腫瘤藥物時，建議每年檢查一次骨密度。經(jīng)常食用富含鈣和維生素D的食品，以及運(yùn)動能使骨變得強(qiáng)壯。骨密度降低，預(yù)防骨折可以口服雙磷酸鹽藥物或者注射地諾單抗，或者將防復(fù)發(fā)藥物改為他莫昔芬。

精神、神經(jīng)癥狀

內(nèi)分泌治療可能導(dǎo)致頭痛、情緒低落、焦躁不安、對食物無意欲、睡眠不佳等癥狀。可以處方安眠藥、穩(wěn)定情緒的藥物。心理輔導(dǎo)也可能有效。關(guān)于他莫昔芬與發(fā)生抑郁癥的關(guān)系，有些研究顯示相關(guān)，有些研究顯示不相關(guān)，尚無確切結(jié)論。目前尚無除他莫昔芬之外其他內(nèi)分泌治療藥物與抑郁癥相關(guān)的醫(yī)學(xué)報道。心理癥狀需要留意。

Q54. 乳腺癌藥物治療期間，如何接受齒科治療?

Answer癌癥的藥物治療期間經(jīng)常發(fā)生口腔癥狀。化療導(dǎo)致感染時可能出現(xiàn)牙周炎、進(jìn)而出現(xiàn)發(fā)熱。癌癥治療期間注意口腔護(hù)理，有助于預(yù)防和控制牙周炎、口腔炎、腭骨壞死、誤咽性肺炎。良好的口腔狀態(tài)有利于完成抗腫瘤治療，對預(yù)后有利。

解讀

抗癌劑化療

抗癌劑高頻率導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少，抗感染的抵抗力下降，易發(fā)熱。不合適的假牙、齲齒、口腔念珠菌感染都是化療后易發(fā)口腔癥狀的風(fēng)險因素，建議在化療前進(jìn)行口腔護(hù)理，解決這些口腔問題后接受化療，可降低感染率，對抗腫瘤治療有利，也可減少因口腔癥狀導(dǎo)致的誤咽性肺炎的發(fā)生率。

骨吸收抑制劑

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移后食用的雙磷酸鹽、地諾單抗可有效抑制疼痛、骨折等骨關(guān)聯(lián)不良反應(yīng)的發(fā)生。癌癥的骨轉(zhuǎn)移患者經(jīng)常使用骨吸收抑制劑，也稱骨修飾劑。這些藥劑可能造成腭骨壞死(發(fā)生頻率很低)，一旦發(fā)生將長期化，影響生活質(zhì)量。齲齒、不合適的假牙和拔牙是腭骨壞死的風(fēng)險因素，建議在使用骨吸收抑制劑前處理好這些口腔問題。

內(nèi)分泌藥物

與抗癌劑不同，內(nèi)分泌治療藥物幾乎不會導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少。但絕經(jīng)后女性長期接受內(nèi)分泌治療可導(dǎo)致骨密度下降，骨質(zhì)酥松。雙磷酸鹽和地諾單抗用于骨質(zhì)酥松的治療，建議使用他們之前接受口腔護(hù)理。