日本胃癌學(xué)會和食道學(xué)會就Nivolumab的適應(yīng)癥擴(kuò)大做出了治療指南的更新。

【復(fù)發(fā)、不可切除的胃、食管結(jié)合部癌一線治療】

Ⅲ期CheckMate-649研究對象為HER2陰性，不可切除或復(fù)發(fā)的胃癌、胃食管結(jié)合部癌、食管腺癌。

研究結(jié)果顯示：

CPS>5的患者集團(tuán)使用化療+Nivolumab的方案可以延長PFS(無進(jìn)展生存時間)和OS(總生存時間)。

CPS>1的患者集團(tuán)使用化療+Nivolumab的方案可以延長OS。

ATTRACTION-4的研究對象為HER2陰性的胃癌。研究結(jié)果顯示化療+Nivolumab的方案可以延長PFS，但無法延長OS。

基于以上臨床證據(jù)，日本胃癌學(xué)會對現(xiàn)行《胃癌診療指南》做了以下更新補(bǔ)充：

1)建議在開始治療前對患者進(jìn)行PD-L1檢查。

2)推薦對HER2陰性且CPS>5的胃癌和胃食管結(jié)合部癌進(jìn)行化療+Nivolumab的聯(lián)合治療;

3)CPS<5，或者無法接受治療前PD-L1檢查的HER2陰性患者，醫(yī)生在充分評估患者全身狀態(tài)和后續(xù)可治療的情況下，對患者就有效性、追加Nivolumab的副作用進(jìn)行充分說明后，可以選擇化療+Nivolumab聯(lián)合方案治療。

CheckMate-649研究中與Nivolumab聯(lián)合使用的化療方案有：

CapeOX(卡培他濱+奧沙利鉑)、FOLFOX(5FU+LV+奧沙利鉑)

ATTRACTION-4研究中與Nivolumab聯(lián)合使用的化療方案有：

SOX(S-1+奧沙利鉑)、CapeOX(卡培他濱+奧沙利鉑)

【食管癌術(shù)前化療和術(shù)后Nivolumab的使用】

Ⅲ期CheckMate-577臨床試驗的研究對象為Ⅱ~Ⅲ期的食管癌和胃食管結(jié)合部癌。經(jīng)過術(shù)前“放化療”后術(shù)后病理診斷未達(dá)到pCR(病理學(xué)完全緩解)的患者，術(shù)后使用Nivolumab維持治療可延長DFS(無病生存期)，即延長無復(fù)發(fā)時間。

日本未廣泛推行術(shù)前放化療，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅采取術(shù)前化療+手術(shù)的方式。因此，日本食道癌學(xué)會做出了如下決定：

1)經(jīng)術(shù)前化療和手術(shù)未達(dá)到pCR的，目前還不能推薦術(shù)后使用Nivolumab(26名專家中24名同意此決定，2名專家因利益相反放棄投票)，證據(jù)等級為D。

2)經(jīng)術(shù)前放化療和手術(shù)未達(dá)到pCR的，強(qiáng)烈推薦術(shù)后使用Nivolumab治療(26名專家中24名同意此決定，2名專家因利益相反放棄投票)，證據(jù)等級為A。

【食管癌的一線治療聯(lián)合Pembrolizumab】

目前，日本食道癌診療指南2017版對不可切除或復(fù)發(fā)的食管癌一線治療弱推薦順鉑+5FU。

Ⅲ期KEYNOTE-590臨床試驗研究了未經(jīng)治療的進(jìn)展、復(fù)發(fā)食管癌(腺癌、鱗癌、食管胃結(jié)合部Siewert分類為Type1的腺癌)，發(fā)現(xiàn)追加Pembrolizumab可以改善患者集團(tuán)的OS(總生存時間)、PFS(無進(jìn)展生存時間)、ORR(腫瘤客觀緩解率)。

基于上述證據(jù)，日本食道學(xué)會做出以下決定：

不可切除或復(fù)發(fā)的食管癌一線治療，強(qiáng)烈推薦使用派姆單抗+順鉑+5FU聯(lián)合藥物治療方案(26名專家中24名同意此決定)，證據(jù)等級為A。