分子靶向藥物的問世，雖然在很大程度上改善了各種癌癥的預后，但耐藥性也成為了一個當今醫學界不得不面對的問題。在2021年10月份召開的第59屆日本癌治療學會《分子靶向藥物耐藥與克服策略》的專題學術研討會上，來自慶應義塾大學的谷川雄介會長表示：癌癥的治療就像貓捉老鼠，當新療法被開發出來，癌癥可能很快就會對其產生抗性。就目前分子靶向藥物的耐藥問題，與會的專家們分別作了《肺癌、消化道腫瘤、白血病靶向藥物的耐藥性研究現狀》的專題匯報。本期將先重點介紹日本肺癌靶向藥的耐藥性研究成果。

肺癌靶向耐藥策略之一：研發具有不同結合位點的下一代激酶抑制劑

晚期非小細胞肺癌(NSCLC)的藥物治療，一般先通過伴隨診斷※1確認驅動基因突變情況和PD-L1的表達水平，以此為每個患者選擇最佳的藥物治療方案。可以說，腫瘤的生物標志物對于肺癌的個性化治療至關重要。隨著越來越多的驅動基因被發現，肺癌的診斷由傳統病理向分子病理轉變。目前常見的驅動基因突變有6種，分別是EGFR基因突變、ALK基因易位、ROS1基因易位、BRAF基因突變、MET基因突變，以及新增的RET基因易位。相比傳統的細胞毒性藥物，分子靶向藥物的針對性更強，治療效果更好，但1~2年后逐漸耐藥成為了新的課題。

注※1：伴隨診斷(Companion Diagnostics，簡稱“CDx”)是一種體外診斷技術，能為患者提供特定治療藥物的安全性和有效性信息，幫助篩選可能受益的患者，從而提高治療效果，實現精準用藥，降低醫療成本。例如，使用赫賽汀(Herceptin，又名曲妥珠單抗)前的HER-2表達水平檢測就屬于伴隨診斷。

日本國立癌癥研究中心東醫院呼吸內科的枼清隆教授表示，靶向藥物的耐藥機制之一是激酶位點的突變削弱了藥物的結合能力。但即使在耐藥的情況下，癌細胞的增殖也依賴于已知的驅動基因，所以研發具有不同結合位點的下一代激酶抑制劑有望克服肺癌的耐藥問題。

EGFR突變陽性肺癌：摸索奧希替尼耐藥后的治療

對于率先引入靶向治療的EGFR突變陽性肺癌，在第1/2代表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)耐藥后進行二次基因檢測，發現半數以上(60%)患者EGFR激酶中的Gatekeeper T790M存在突變，激活旁路信號通路和下游信號通路從而引發耐藥(Clin Cancer Res. 2013; 19(8): 2240-7)。

為了克服T790M的耐藥突變，以奧希替尼(Osimertinib)為代表的第3代EGFR-TKI被成功研發，它作用于1代或者2代靶向藥發生耐藥的特定基因突變—T790M。此外，進一步的研究發現，3代靶向藥對同時存在19號外顯子缺失突變和EGFR T790M突變的肺癌患者同樣具有高度活性(Cancer Discov. 2014; 4(9): 1046-61)。在一項奧希替尼的1期臨床試驗中，對先前EGFR-TKI治療后病情進展的晚期非小細胞肺癌患者予以奧希替尼治療，結果發現T790M陰性組抗腫瘤效果不明顯，而T790M陽性組的客觀緩解率(ORR)為61%，疾病無進展生存期(PFS)為9.6個月(T790M突變陰性組為2.8個月)。此項研究證明奧希替尼治療EGFR-TKI耐藥后的晚期非小細胞肺癌療效顯著，并已推廣臨床應用(N Engl J Med. 2015; 372(18): 1689-99)。

在之后的FLAURA的3期隨機試驗中，奧希替尼用于晚期非小細胞肺癌的一線治療，相比于第1代EGFR-TKI，更能顯著延長患者的疾病無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)(N Engl J Med. 2018; 378(2): 113-125、N Engl J Med. 2020; 382(1): 41-50)。對于驅動基因突變陽性的非小細胞肺癌，從一開始就使用對Gatekeeper突變有高度活性的藥物，可以獲得更好的抗腫瘤效果。(枼清隆 教授)

當然，奧希替尼也不可避免會出現耐藥問題，而C797S突變被證明是奧希替尼最常見的耐藥機制之一。對于奧希替尼耐藥后的EGFR突變陽性的肺癌，用于治療三重突變體(C797S/T790M/ Del19)的布加替尼(Brigatinib)和抗EGFR抗體(西妥昔單抗、帕尼單抗)的聯合治療目前在海外多個機構開展第1/2期臨床試驗(Nat Commun. 2017; 8: 14768)，而第4代EGFR-TKI的開發同樣也在進行中(ESMO 2020 #1296P、Mol Cancer Ther. 2020; 19: 2288-97)。

ROS1陽性肺癌：新一代的ROS1抑制劑正在開發中

對于ALK陽性肺癌，除ALK抑制劑耐藥時發現L1196M Gatekeeper突變之外，還有一大特征是在其他激酶結構域也存在多種耐藥的二次突變(Clin Caner Res. 2015; 21(10): 2227-35)。從2007年肺癌中發現ALK重排，到2011年1代ALK抑制劑克唑替尼(Crizotinib)獲得FDA批準，ALK陽性肺癌的治療進展迅速。而2代ALK抑制劑布加替尼(Brigatinib)、色瑞替尼(Ceritinib)、艾樂替尼(Alectinib)的出現使ALK陽性肺癌再添有力武器。但經過1~2年治療，獲得性耐藥終不可避免。不管是1代還是2代的ALK抑制劑，均發現了溶劑前沿耐藥突變(Solvent front)，其中G1202R是最常見的ALK耐藥突變。勞拉替尼(Lorlatinib)是3代ALK抑制劑，對G1202R在內的ALK二次突變也有效，目前已推廣臨床應用。

對于ROS1陽性肺癌，第1代ROS1抑制劑克唑替尼(Crizotinib)對Gatekeeper突變具有活性，約半數以上耐藥是由G2032R、D2033N的溶劑前沿耐藥突變(Solvent front)所致(JCO Precis Oncol. 2017; 2017: PO. 17. 00063)。在前期的基礎研究和1期臨床試驗中，新一代ROS1抑制劑洛普替尼 (Repotrectinib)對G2032R突變的肺癌具有高度活性(Cancer Discov. 2018; 8(10): 1227-1236、ASCO 2019 #9011)，目前日本國內由藥企主導的TRIDRNT-1臨床實驗也正在進行中。

多藥聯用，抑制旁路信號通路和下游信號通路的活性

研究證明，各種癌癥的耐藥機制與旁路信號通路和下游信號通路的活性有關。例如BRAF V600E突變，單用BRAF抑制劑雖然可以獲得一定的抗腫瘤效果，但即使抑制了BRAF，腫瘤還可以通過ARAF和CRAF信號通路激活下游MEK，這樣的抗腫瘤治療效果有限。因此，與惡性黑色素瘤一樣，非小細胞肺癌(NSCLC)在治療時會聯用MEK抑制劑，以期待更好的治療效果。

在一項針對BRAF V600E陽性非小細胞肺癌的國際聯合II期臨床試驗E2201中，單用BRAF抑制劑達拉非尼(Dabrafenib)的客觀緩解率(ORR)為33%，無進展生存期(PFS)為5個月(Lancet Oncol. 2016; 17(5): 642-50);而與MEK抑制劑聯用時，客觀緩解率(ORR)達到了64%，無進展生存期(PFS)達到了10.9個月(Lancet Oncol. 2017; 18(10): 1307-1316)。這種聯合治療目前已被批準用于惡性黑色素瘤的治療，日本于2018年另行批準了其用于不可切除的晚期/復發性非小細胞肺癌的治療。

對于EGFR突變陽性肺癌，奧希替尼(Osimertinib)耐藥時，EGFR、MET、HER2、FGFR的擴增，ALK、RET、ROS1的融合，以及下游通路激活都是主要耐藥機制(Br J Cancer 2019.121(9): 725-737)。此外，對于ALK陽性肺癌，2代ALK抑制劑(色瑞替尼等)的MET基因擴增概率為12%，3代ALK抑制劑勞拉替尼(Lorlatinib)的MET基因擴增概率為22%(Clin Cancer Res 2021; 27(10): 2899-2909)。而RET融合陽性的非小細胞肺癌在RET抑制劑耐藥時也發現了MET擴增現象(Clin Cancer Res 2021; 27(1): 34-42)。

對于第1/2代表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)耐藥、并確認MET擴增的EGFR陽性晚期非小細胞肺癌，吉非替尼(Gefitinib)聯合MET抑制劑卡馬替尼(Capmatinib)有望獲得有效的抗腫瘤效果，亞組分析 (Subgroup Analysis)發現MET擴增表達越高，抗腫瘤效果越好(J Clin Oncol.2018; 36(31): 3101-3109)。此外，3代EGFR-TKI奧希替尼(Osimertinib)聯合MET抑制劑沃利替尼(Savolitinib)治療奧希替尼耐藥后伴有MET擴增的患者，客觀緩解率(ORR)為33%，疾病無進展生存期(PFS)為5.5個月(Lancet Oncol.2020;21(3): 373-386)。枼清隆教授表示，雖然目前還不能說有很高的抗腫瘤效果，但不可否認已經顯示出活性，預計將來還會繼續進行這類治療。

目前，奧希替尼已經是肺癌EGFR突變患者的一線治療方案，但不少患者終究會耐藥。奧希替尼耐藥后一般治療策略是化療，但副作用大，療效有限。在2021年的美國臨床腫瘤學會(ASCO)上，報道了一種新的治療策略。針對奧希替尼耐藥的肺癌患者，繼奧希替尼后另一個3代EGFR-TKI—拉澤替尼(Lazertinib)聯用EGFR/MET雙特異性抗體—埃萬妥單抗(Amivantamab)，在1期臨床CHRYSALIS中，這兩種藥物的聯合治療顯示了優異的療效：EGFR和MET陽性患者的客觀緩解率(ORR)為47%，疾病無進展生存期(PFS)為6.7個月，EGFR和MET陰性患者的客觀緩解率(ORR)為29%，疾病無進展生存期(PFS)為5.1個月(ASCO 2021#9006)。

新方向：耐藥基因篩選研究 LC-SCRUM-TRY 正在進行中

日本國立癌癥研究中心東醫院呼吸內科的枼清隆教授表示，對于非小細胞肺癌，應該明確每種治療的耐藥機制，這有助于實現靶向藥物耐藥后的個性化治療。因此，耐藥時通過組織學多基因檢測面板(Gene panel)綜合解析耐藥機制至關重要，基于個體耐藥機制是新藥研發將進一步改善治療效果。

日本國立癌癥研究中心與海內外100多家機構合作，推進一項名為LC-SCRUM-TRY的聯合研究。該研究自2020年9月開始，對接受靶向治療后的晚期/復發性非小細胞肺癌患者進行以組織或血液為標本的基因解析，旨在通過篩選耐藥基因進一步探討耐藥機制。初步分析了EGFR突變陽性肺癌的數據，同樣驗證了此前已經公布的突變和MET擴增的結論。

關于“是從一線治療開始就使用對耐藥突變有效的藥物，還是根據指南按順序用藥以實現更長期的治療?”的問題，枼清隆教授認為這兩種說法都有道理。例如像ALK肺癌這種存在多種耐藥突變的，應盡可能的通過活檢確認突變情況，以此找到合適的靶向藥物，以獲得更長的疾病無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)。另一方面，像EGFR突變陽性肺癌中常見的Gatekeeper T790M突變，如果可以提前預測突變狀況，研發出與結合位點相匹配的藥物，就有可能獲得更好的抗腫瘤效果。