日本NivoCUP試驗(yàn)結(jié)果公布：納武利尤單抗治療原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌有效
原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌 (carcinoma of unknown primary, CUP) ，是一種即使通過詳細(xì)的病史，完善的輔助檢查也不能確定原發(fā)位點(diǎn),組織學(xué)確診為轉(zhuǎn)移癌的惡性腫瘤。CUP約占所有癌癥的2%~5%，全世界發(fā)病率約為每 100,000人中5.3~19人，中位生存期為6-12 個(gè)月，預(yù)后較差。約80%的CUP患者無特異性治療方法，通常使用經(jīng)典的鉑類化療藥物進(jìn)行藥物治療。
最近，日本近畿大學(xué)醫(yī)學(xué)部?jī)?nèi)科腫瘤學(xué)系通過對(duì)CUP進(jìn)行的免疫組化 (IHC)和基因表達(dá)譜分析的結(jié)果顯示，CUP可能與其他癌癥類型相似，同樣適用免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)。
但由于目前ICI 對(duì)CUP療效的數(shù)據(jù)有限，研究者們正在進(jìn)行一項(xiàng)名為NivoCUP的多中心，開放標(biāo)簽，由醫(yī)師主導(dǎo)的 II 期試驗(yàn)，以評(píng)估PD-1抗體納武利尤單抗單藥治療 CUP的療效和安全性。
《試驗(yàn)方法》
受試者為滿足以下條件的CUP患者。*預(yù)后良好的CUP患者除外。
(1)具有可評(píng)估病灶(基于實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1);
(2)ECOG體能狀態(tài) (PS評(píng)分) 為 0~ 1分;
(3)具有試驗(yàn)登記前 1 年內(nèi)采集的腫瘤組織;
(4)無論先前是否接受過化療。如先前接受過化療，至少接受過1周期以上含鉑類方案。
從2018 年 2月19日~ 2019 年8月9日，日本國(guó)內(nèi)10個(gè)機(jī)構(gòu)共計(jì)登記了56 例患者，其中先前接受過化療者45 例，未接受治療者11例。這些患者接受最多52個(gè)周期(2年)的納武利尤單抗治療(240 mg/間隔2周)，直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展 (PD) 或不可接受的毒性。
主要終點(diǎn)：先前接受過化療患者的客觀緩解率(ORR)。
入組患者被分為“既往接受治療組”和“未治療組”。
★中位年齡：66.0歲(范圍39-80歲)，64.0歲(52-80歲);
★男性：17 例(37.8%)，5例(45.5%);
★ECOG -PS評(píng)分 0/ 1：22.2%/77.8%，54.5%/45.5%;
★轉(zhuǎn)移灶數(shù)量1/2/3以上：44.4%/17.8%/37.8%，54.5%/36.4%/9.1.%;
★既往接受治療組先前治療周期1/2/3以上：57.8% /20.0%/22.2%，多為卡鉑+紫杉醇聯(lián)合治療方案。
★截至2020 年2月9日中位隨訪時(shí)間：既往接受治療組8.4個(gè)月(范圍0.1~21.6個(gè)月)，未治療組17.2個(gè)月(0.1~21.3個(gè)月)。既往接受治療組中仍有7名患者 (15.6%) 在持續(xù)接受治療。共有49例患者因疾病進(jìn)展(PD)停止治療，其中既往接受治療組38名，未治療組11名。
《試驗(yàn)結(jié)果》
1、既往接受治療組客觀緩解率22.2%，未治療組18.2%，總體客觀緩解率(ORR) 為 21.4%。
【既往接受治療組】
★客觀緩解率(ORR)：22.2%(95%CI 11.2~37.1%)。
★完全緩解(CR)2例(4.4%);部分緩解(PR)8例(17.8 %)。
★中位緩解持續(xù)時(shí)間：12.4個(gè)月(范圍 2.8～> 8.4個(gè)月)。
★中位無進(jìn)展生存期(PFS)：4.0個(gè)月(95% CI 1.9～5.8個(gè)月)，6 個(gè)月時(shí)32%。
★中位總生存期(OS)：15.9個(gè)月(8.4～21.5 個(gè)月)，6個(gè)月時(shí)73%。
【未治療組】
★客觀緩解率(ORR)：18.2%(95%CI 2.3~51.8%)。
★完全緩解(CR)1例;部分緩解(PR)1例(如表)。
★中位緩解持續(xù)時(shí)間：3.7個(gè)月(范圍2.3~5.1個(gè)月)。
★中位無進(jìn)展生存期(PFS) ：2.8個(gè)月(95% CI 1.1~6.5個(gè)月)，6個(gè)月時(shí)27%。
★中位總生存期(OS)：未達(dá)到(95% CI 2.6個(gè)月未達(dá)到)，6個(gè)月時(shí)73%。
總體客觀緩解率(ORR) 為 21.4%。
(表1)基于 RECIST 1.1的最優(yōu)綜合療效
2、PD-L1≥1%，高TMB，MSI-High時(shí)療效最佳
接下來，研究者們通過對(duì)受試者腫瘤的組織學(xué)類型，基因突變狀態(tài)以及二代測(cè)序(NGS) 分析結(jié)果得出的推測(cè)原發(fā)灶，轉(zhuǎn)移模式，ICI生物標(biāo)志物PD-L1的表達(dá)，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)和腫瘤突變水平(TMB)，對(duì)納武利尤單抗的臨床療效進(jìn)行了評(píng)估。
結(jié)果顯示：
★按照組織類型進(jìn)行的評(píng)估中，納武利尤單抗的療效沒有差異。
★關(guān)于轉(zhuǎn)移模式，僅有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例(19 例)的 ORR，PFS和OS均優(yōu)于其他病例(37 例)。
★根據(jù)NGS分析結(jié)果，對(duì)推測(cè)原發(fā)灶治療相對(duì)敏感的癌癥類型(大腸癌、乳腺癌、卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌等)與其他癌種，預(yù)后和納武利尤單抗療效沒有明顯差異。
★PD-L1表達(dá)狀態(tài)評(píng)估55例(基于免疫組化IHC)。
PD-L1 TPS 或CPS ≥ 1% 的患者分別為30.9%和78.2%。
PD-L1 TPS ≥1%、≥10%，≥50%的患者中，ORR分別為 41.2%，46.7% 和 57.1%;
PD-L1 TPS<1%的患者僅為13.2%。
PD-L1 CPS ≥ 1%、≥10%、≥50% 患者的ORR分別為 27.9%，31.3% 和 40.0%，而 PD-L1 TPS<1%的病例為0%。
★TMB評(píng)估50例，中位數(shù)7.75 mut/Mb。
高于中位TMB患者的ORR，PFS和OS均優(yōu)于低于中位TMB的患者。(如表2)。
(表2)高于中位TMB /低于中位TMB的預(yù)后
★MSI評(píng)估42例，其中MSI-high 2例(4.8%)。這兩例的推測(cè)原發(fā)灶分別為胰腺腺癌和腎細(xì)胞癌，TMB值分別為23.4 mut/Mb和25.1 mut/Mb。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)截止時(shí)此2例均顯示部分緩解(PR)，并繼續(xù)接受治療。
既往接受治療組的43 名微衛(wèi)星穩(wěn)定性 (MSS)患者中，ORR為 18.6%(95% CI 8.4~33.4%)。研究者認(rèn)為：“即使在MSS 病例中，納武利尤單抗仍可有效改善預(yù)后。”
★最常見的基因突變是TP53，其次是EGFR和KRAS。這些基因突變的存在與否與納武利尤單抗的療效無關(guān)。
3、不良事件(AE)無加劇
試驗(yàn)觀察到不良反應(yīng)53例。其中3/4級(jí)為34例(60.7%),重度不良反應(yīng)27例(48.2%)，其中 4 例因此停用納武利尤單抗。無治療相關(guān)的死亡。
最常見的AE為便秘(13 例，23.2%)，貧血(10 例，17.9%)，腹瀉(10 例，17.9%)，甲狀腺功能減退(9 例，16.1%)，皮疹(9 例，16.1 %)。
免疫相關(guān)不良反應(yīng)32 例 (57.1%)，但大多為1/2級(jí)。3/4級(jí)共4例，其中急性腎損傷2例，肝炎和皮疹各1例。
從這些結(jié)果來看，“納武利尤單抗對(duì) CUP患者的臨床治療有效，可能是 CUP患者的一個(gè)新治療選擇。”
《試驗(yàn)結(jié)論》
① 推測(cè)：免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)可能對(duì)CUP長(zhǎng)期有效。
② PD-L1表達(dá)，MSI和TMB可能對(duì)納武利尤單抗的治療效果有預(yù)測(cè)作用。
* TPS-Tumor Proportion Score：腫瘤比例評(píng)分,腫瘤細(xì)胞中PD-L1表達(dá)陽性細(xì)胞的百分比.
* CPS-Combined Positive Score綜合陽性評(píng)分,腫瘤細(xì)胞和腫瘤浸潤(rùn)性免疫細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞)在“腫瘤細(xì)胞總數(shù)”中 PD-L1 表達(dá)陽性細(xì)胞的百分比.