日本專家解讀：癌癥相關(guān)VTE的抗凝治療
抗癌新藥在改善癌癥患者病情的同時(shí)，也增加了心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。癌癥相關(guān)血栓(CAT)占門診化療癌癥患者死亡原因的9.2%，而其中，靜脈血栓栓塞(VTE)約占4成。
癌癥相關(guān)VTE在所有癌癥中的發(fā)病率為5.9%。隨著癌癥的進(jìn)展，發(fā)生頻率會增加。Stage IV期病例中發(fā)生率為11.2%，在肺腺癌和消化道癌癥中占比較高。近年來，隨著新機(jī)制抗癌藥物的臨床使用，其發(fā)生率呈迅速增加趨勢。據(jù)報(bào)道，從1995~2003年間增長了近30%。
基于歐洲心臟病學(xué)會(ESC)和美國血液學(xué)會的最新指南，日本大阪國際癌癥中心的向井干夫教授在第82屆日本癌癥學(xué)會上解讀了”癌癥相關(guān)VTE的抗凝治療“要點(diǎn)。
癌癥相關(guān)VTE的主要風(fēng)險(xiǎn)因素
1)患者因素：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、蛋白質(zhì)C/S等的血栓性因素、日常生活能力受限、VTE既往史等。
2)癌癥因素：癌種和組織分型、基因、初次診斷時(shí)機(jī)、分級等。
3)治療因素：藥物治療、中心靜脈導(dǎo)管、住院、手術(shù)等。
其中，化療和分子靶向藥物等藥物治療會通過降低抗凝活性，誘發(fā)單核細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的組織因子，過度激活血管內(nèi)皮細(xì)胞而發(fā)生功能障礙，產(chǎn)生血管內(nèi)皮細(xì)胞毒性，引起血小板過度激活等方式促進(jìn)血栓形成(如圖)。
▲圖：癌癥治療導(dǎo)致血栓形成的機(jī)制
抗腫瘤治療前應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估
治療前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，是為了安全、有效地實(shí)施抗腫瘤治療和VTE治療。
除了評估心臟功能外，還要考慮高血壓、糖尿病、血脂異常等基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥，對患者進(jìn)行包括戒煙在內(nèi)的生活方式改變的指導(dǎo)，以降低心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)至最小化。
VTE開始抗凝治療之前，需要綜合評估以下因素。
T：血栓風(fēng)險(xiǎn)(Thromboembolic risk)
B：出血風(fēng)險(xiǎn)(Bleeding risk)
I：抗凝藥物與抗腫瘤藥物以及其他藥物間的相互作用(drug-drug Interactions)
P：基于充分告知后的患者意愿(Patient preference)
VTE高風(fēng)險(xiǎn)的判別標(biāo)準(zhǔn)：
1)基線時(shí)：纖維蛋白原>4g/L且D二聚體>0.5mg/L
2)基線時(shí)： D二聚體>1.5mg/L
3)1個(gè)月后：D二聚體>1.5mg/L
期待新藥研發(fā)
對比美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)、ASH、NCCN、國際血栓與癌癥倡議(ITAC-CME)和歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(ESMO)的指南后.向井教授總結(jié)了癌癥相關(guān)VTE的預(yù)防和治療要點(diǎn)。
●VTE的一級預(yù)防
對于低風(fēng)險(xiǎn)門診患者，不推薦進(jìn)行抗凝治療。所有的指南均推薦，在慎重考慮抗腫瘤治療期間的出血風(fēng)險(xiǎn)后，僅對高風(fēng)險(xiǎn)門診患者和住院患者給予LMWH(低分子肝素)治療或直接口服抗凝劑(DOAC)。
●VTE的治療
無論是VTE發(fā)生的急性期(1周內(nèi))、慢性期(3~6個(gè)月)，還是延長期(6個(gè)月以上)，所有指南均推薦發(fā)病后采用LMWH或DOAC抗凝治療。
LMWH是所有歐美國家預(yù)防和治療VTE的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但在日本不適用。在可降低出血風(fēng)險(xiǎn)的第XI因子/活化第XI因子抑制劑上市前，只能采用LMWH或DOAC抗凝治療。