藤田醫(yī)科大學(xué)乳腺外科教授談乳腺癌復(fù)發(fā)后的治療

內(nèi)海　俊明 教授

藤田醫(yī)科大學(xué)病院乳腺外科 主任教授

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的治療方法

乳腺癌的復(fù)發(fā)包括“局部復(fù)發(fā)”和“遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”兩大類。局部復(fù)發(fā)的可用手術(shù)切除、放療和藥物治療，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可用藥物和免疫治療，與癌共存。

乳腺癌的復(fù)發(fā)和其他實(shí)體腫瘤相似，腫瘤形成初期的微小癌細(xì)胞流入身體，在初次治療時(shí)沒能徹底殺滅它們，之后癌細(xì)胞增殖成腫瘤。在手術(shù)過的乳房、及周圍的皮膚、淋巴結(jié)再長出腫瘤的為“局部復(fù)發(fā)”，在肝臟、肺、骨長出腫瘤的為“遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”。乳腺癌患者中，也有經(jīng)過10年以上再復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的。

局部復(fù)發(fā)再手術(shù)

保乳治療后乳房內(nèi)復(fù)發(fā)的，一般須行全乳房切除術(shù)。再行保乳手術(shù)的只限于第一次治療不干凈的極小腫瘤。

全乳房切除術(shù)后2年以上周圍皮膚或胸壁復(fù)發(fā)的，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可手術(shù)切除腫瘤及周圍組織。沒接受過放療的，術(shù)后須輔助放療。

從手術(shù)到復(fù)發(fā)時(shí)間不超過2年而局部復(fù)發(fā)，如炎癥性乳腺癌，皮膚、胸壁發(fā)紅的，先行抗癌劑、靶向藥物化療、激素治療，同時(shí)可接受幾乎無副作用的免疫細(xì)胞治療，起效后行手術(shù)或放射線治療。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以全身治療為主

乳腺癌發(fā)生肺、肝臟、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的，因癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到全身，手術(shù)很難治療。藥物治療可能抑制癌細(xì)胞增殖，免疫治療可能提高自身抗腫瘤能力，緩解癥狀，盡量控制腫瘤發(fā)展與癌共存，偶爾有治愈的。

藥物治療的選擇需考慮患者的激素感受性，有無HER2蛋白等癌細(xì)胞的性質(zhì)，患者的身體狀態(tài)(是否絕經(jīng)、臟器功能)及個(gè)人意愿。上文介紹了乳腺癌的常用藥物，包括蒽環(huán)類藥物、紫杉烷類藥物、植物中提取的長春堿類藥物、以及抗代謝藥物吉西他濱、卡培他濱等，一種藥物無效時(shí)更換其他藥物再嘗試。

對HER2陽性的患者可用紫杉烷類藥物+分子靶向藥物聯(lián)合治療。曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、T-DM1、拉帕替尼等抗HER2藥物可單獨(dú)使用或與他藥聯(lián)合使用。

有激素感受性的人復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，原則上使用抗雌激素藥物、LH-RH抗結(jié)劑、芳香酶抑制劑等單藥或聯(lián)合治療。有激素感受性并HER2陽性的，除了激素治療，也可以用抗HER2藥物和激素治療配合，或者激素治療+抗HER2藥+抗癌劑治療(圖17)。

骨轉(zhuǎn)移的，除了針對乳腺癌的藥物治療外，可使用唑來膦酸或狄諾塞麥抗骨轉(zhuǎn)移，必要時(shí)接受骨放療或骨外科治療。腦轉(zhuǎn)移的以放療為主，只有1處病灶且無其他臟器轉(zhuǎn)移的可考慮手術(shù)。

隨著治療手段和技術(shù)的發(fā)展以及藥物治療的進(jìn)步，乳腺癌患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的也可能得到很好的控制，在與癌共存的情況下能長期正常工作、生活的患者越來越多。