肝癌手術(shù)30年的歷程

日本大學醫(yī)學部教授 高山 忠利 先生

肝癌的治療有手術(shù)、射頻消融、肝動脈栓塞等很多種治療方法。其中，治療后5年生存率最高的是手術(shù)。過去30年手術(shù)技術(shù)的飛躍發(fā)展，我們來聽聽開發(fā)了“高山術(shù)式”的日本醫(yī)科大學醫(yī)學部附屬板橋病院消化器外科教授，高山忠利先生的陳述。

肝癌手術(shù)的發(fā)展和有效性

5年生存率最高的治療方法“手術(shù)”

治療肝癌，5年生存率最高的治療方法是手術(shù)。截止到2016年，日本的5年生存率是57%。除手術(shù)外，肝動脈栓塞(TACE)介入治療是效果比較好的，但其生存率也只有25%。如此這般，手術(shù)給患者帶來的痛苦還是有價值的。

肝癌本身具有治療后易復發(fā)的特點，30年前，肝癌手術(shù)后的5年生存率只有20%，今后隨著手術(shù)治療的再進步，生存率還有望增加。

另一方面，手術(shù)死亡率也在連年降低。30年前醫(yī)療機構(gòu)的肝癌手術(shù)死亡率是15%,專業(yè)都不夠的醫(yī)療機構(gòu)死亡率是50%，當時，肝癌患者接受肝癌手術(shù)，就是在鬼門關(guān)前徘徊。現(xiàn)在肝癌手術(shù)的死亡率降到了1%以下。

【日本肝癌手術(shù)的死亡率】

?1968~1977年 肝癌手術(shù)死亡率：15.7%

?2006~2007年 肝癌手術(shù)死亡率：0.6%

數(shù)據(jù)來源：日本肝癌研究會 第4回全國原發(fā)性肝癌追蹤調(diào)查報告(1968年~1977年)

日本肝癌研究會 第19回全國原發(fā)性肝癌追蹤調(diào)查報告(2006年~2007年)

30年前的肝癌治療

那個時代沒有CT和超聲波，肝癌的發(fā)現(xiàn)都比較晚?，F(xiàn)在的檢查診斷技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)2~3cm的肝癌，而30年前只能發(fā)現(xiàn)10cm的。

如前文所述，30年前的肝癌手術(shù)風險非常高。其主要原因是“大出血”，可以說肝臟就是一個血塊，一旦碰到血管就會出現(xiàn)大出血，造成患者死亡。人的體重8%是血液，一位60kg的患者，大概有4,800cc的血液。而過去的肝癌手術(shù)，可能會造成患者5,000cc的出血。您現(xiàn)在事到它有多危險了吧。當時，即使手術(shù)成功，因為出血仍然會造成很多并發(fā)癥，以及患者極度衰弱，很少有患者能活蹦亂跳的出院。

另外，過去手術(shù)時，把肝臟從中央線一分為二，手術(shù)時切除其中一半。如果腫瘤在肝臟中線部位，是不能手術(shù)切除的。肝功能惡化、肝硬化的患者切除一半肝臟后肝功能會進一步降低，也不能接受肝癌手術(shù)。

過去肝臟的劃分

幕內(nèi)先生開發(fā)的“3大進步”

日本大學醫(yī)學部畢業(yè)后，直面上述肝癌治療狀況的我，在30歲時聽到了幕內(nèi)亞敏先生的一次講座，印象深刻。當時幕內(nèi)先生正在國立癌中心任職，我稱為了他的學生?實習醫(yī)生。那是當時最先進的肝癌手術(shù)，肝臟出血量和手術(shù)死亡率都非常低，患者也能正常出院。實我目前從來沒有見過的肝臟手術(shù)術(shù)式。

這個時期，正好幕內(nèi)術(shù)式的論文被刊載在美國外科學會的雜志上，全世界的醫(yī)生都慕名前來學習。他們對這個日本人的手術(shù)方式以及他的團隊完全臣服了。

幕內(nèi)先生在世界上確立了以下3個方法：

確立術(shù)中超聲波

術(shù)中超聲波影像(提供：日本大學醫(yī)學部附屬板橋病院)

第一個方法是術(shù)中使用超聲波。之前的手術(shù)肝臟沒有明確的區(qū)分記號，完全在無法觀察肝臟內(nèi)部的情形下進行肝臟切除。但是，超聲波的引入可以在術(shù)中把握血管的位置，使手術(shù)更精細，切除更準確。

確立系統(tǒng)亞分區(qū)

幕內(nèi)術(shù)式將肝臟分為8個亞區(qū)域

第二個方法是被稱作幕內(nèi)術(shù)式的“系統(tǒng)亞區(qū)域切除”。過去的手術(shù)將肝臟分成2部分，手術(shù)切除其中一部分，幕內(nèi)術(shù)式將肝臟分成8個區(qū)域，只切除其中的小區(qū)域就可以完成治療。

將肝臟分成8個區(qū)域的感念，是法國解剖學家?guī)煲林Z于1954年開始用于尸體解剖的。內(nèi)幕先生首次把這種分區(qū)用于人體手術(shù)，具有劃時代的意義。

格林止血術(shù)的導入

第三個方法是格林止血術(shù)的導入。格林止血術(shù)本來是美國外科醫(yī)生普路格林發(fā)明的肝臟外傷止血手術(shù)方法，即用鉗子將肝臟血管夾住而起到止血作用的簡單方法，幕內(nèi)團隊世界首次將這一止血術(shù)式引入肝癌切除手術(shù)。

以前，我一直堅信對肝硬化的患者使用格林止血會使肝臟壞死，而實際導入止血術(shù)后并不是這樣，針對肝硬化患者只進行15分鐘的阻斷止血，是不會發(fā)生肝損傷的。格林止血術(shù)的導入大幅度減少了肝臟手術(shù)的出血量，肝臟手術(shù)已經(jīng)不再是血海一片，使精密手術(shù)稱為可能。

我在幕內(nèi)先生的麾下近距離經(jīng)歷了這些變化。當時，我們所在的癌癥中心患者是其他醫(yī)院的10倍，借此我自己也有機會經(jīng)歷更多的肝癌手術(shù)，得到了鍛煉。

手動操作的止血方法

現(xiàn)在的肝癌手術(shù)方法精度更高了。我在手術(shù)中特別注意止血方法。除了格林止血，還有手動打結(jié)止血，都可以控制出血量。這也是幕內(nèi)先生傳授給我的技巧之一。

將一根根的血管打結(jié)止血，切除肝癌部分，我的肝癌手術(shù)時間為平均6小時。肝臟內(nèi)血管分布繁密的器官，需要對很多血管打結(jié)，相當花費時間。

但是準確阻斷血管，30年前5,000cc的出血量，顯示只有300cc。獻血一般在400cc上下，我們以此為目標為患者進行手術(shù)。

臨床上使用電動手術(shù)刀后，止血控制不夠理想，而且不僅僅是出血量，膽汁泄漏也會引發(fā)后遺癥。用繩子在血管上打結(jié)是個精細活，對醫(yī)生來說需要大量的練習。這樣才能減少患者的風險。

日本大學醫(yī)學部附屬板橋醫(yī)院

高山　忠利 (Takayama Tadatoshi) 教授

專業(yè)領(lǐng)域

肝、膽、胰腺癌的外科治療

1994年首創(chuàng)肝尾狀葉単獨全切除手術(shù)(即高山術(shù)式)，成為世界首例成功案例。尾狀葉是肝臟最深的部位，如果在此處發(fā)生癌癥的患者基本都被宣布不能手術(shù)。

醫(yī)師履歷

1980年　日本大學醫(yī)學部畢業(yè)

1984年　日本大學研究生院醫(yī)學研究科畢業(yè)　獲醫(yī)學博士(日本大學)

1987年　國立癌癥中心中央醫(yī)院外科

1996年　東京大學醫(yī)學部第二外科學研究室副教授

1997年　東京大學研究生院醫(yī)學系研究科肝膽胰移植外科學副教授

2001年　日本大學醫(yī)學部外科學研究室外科3部教授

2004年　日本大學醫(yī)學部外科學研究室消化道外科教授

現(xiàn) 任日本大學醫(yī)學部附屬板橋醫(yī)院消化器外科部長

(日本大學附屬板橋醫(yī)院肝癌手術(shù)數(shù)量全國第一，曾獲肝、膽、胰腺的外科手術(shù)數(shù)量日本第一稱號)

資格認證

日本肝臟學會理事

日本外科學會評審委員

日本消化道外科學會評審委員

日本臨床外科學會常任干事

日本肝膽胰外科學會評審委員

日本癌癥治療學會評審委員

日本肝癌研究會常任干事

手術(shù)手法研究會常任負責人/發(fā)起人

日本肝移植研究會發(fā)起人

獲獎、著作及論文等

獲獎

第5屆　日本肝臓學會獎(織田賞)2001年

2001年度　東京都醫(yī)師會醫(yī)學研究獎　2002年

第6屆　日本消化器外科學會獎(手術(shù)獎)2016年

著作

「肝臓病の「常識」を疑え!」講談社α新書 2008年

「診療ガイドラインに沿った肝癌治療の要點と盲點」 文光堂　2013年

「幕內(nèi)肝臓外科學」文光堂 2014年