胰腺癌的手術(shù)、化療和放療
北野醫(yī)院胃腸外科主任
Hiraaki Terashima教授
治療胰腺癌的第一個原則就是“切除可以切除的”。換句話說，如果可以進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)該首先進(jìn)行手術(shù)并且通過切除腫瘤而得到治療。
除手術(shù)外，通過藥物治療胰腺癌的效果一直在改善，患者的生存率也在逐漸增加。未來胰腺癌的治療方法將如何發(fā)展?
胰腺癌治療策略–首選治療手段
如果可以通過手術(shù)切除癌癥，則切除是基礎(chǔ)
癌癥的常規(guī)治療大致可分為“切除術(shù)”和“非切除術(shù)”兩種類型。其中，治療胃腸癌的標(biāo)準(zhǔn)思路是“切除可以切除的”。事實(shí)上，根據(jù)是否切除，胰腺癌的治療結(jié)果和患者的存活率有很大差異。在非切除而抗癌藥物和放射治療的情況下，生存率據(jù)說可以高達(dá)兩到三年，當(dāng)抗癌藥物治療已經(jīng)有了很大的進(jìn)步。
“什么是胰腺癌 - 為什么早期診斷困難?”正如胰腺癌中所提到的，這個腫瘤是高度惡性的，被認(rèn)為與結(jié)直腸癌和胃癌的進(jìn)展有很大不同。與其他癌癥相比，胰腺癌的腫瘤發(fā)展速度更快，即使腫瘤大小相同，也能早期滲入周圍血管和神經(jīng)。然而，如果可以在早期發(fā)現(xiàn)癌癥，可以通過手術(shù)可靠地切除癌癥，包括微觀水平的浸潤部位，并且可以預(yù)期治療結(jié)果的改善。
例如，在胃癌的情況下，如果癌細(xì)胞一直存在于粘膜中，沒有發(fā)生侵襲，因此可以通過用內(nèi)窺鏡切除粘膜來治療。如果可以在上皮細(xì)胞和胃癌中發(fā)現(xiàn)胰腺癌侵襲，理論上理論上可以通過部分切除胰腺來去除大多數(shù)癌細(xì)胞。所以，“如何早期發(fā)現(xiàn)，如何迅速清除”是胰腺癌治療的一個重要問題，因此手術(shù)切除起著胰腺癌治療的核心作用。
近年來，老年人接受手術(shù)的年齡范圍也在擴(kuò)大。從2007年時開始，手術(shù)是可以實(shí)現(xiàn)的。它是70年代初，即使在今天的80年代末病人，如果你有體力患者生存手術(shù)漫長的一天，切除適應(yīng)時代的措施我正在為可能的病例進(jìn)行手術(shù)。
通過影像檢查診斷胰腺癌
該患者的腫瘤直徑約為18mm。在胰腺的厚度為約2cm，因?yàn)樵谶@種情況下已經(jīng)是比較大的腫瘤了，這通常會被診斷患有晚期胰腺癌，而不是在早期胰腺癌。當(dāng)這種情況發(fā)生時，它會侵入周圍的器官，所以即使你可以通過手術(shù)切除，手術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性也會增加。
該患者因反復(fù)發(fā)生急性胰腺炎而被懷疑患有胰腺癌，我被送往醫(yī)院。檢查顯示胰腺中的腫瘤為10mm，胰管也擴(kuò)張。
可以從胰腺尾部的胰管擴(kuò)張中發(fā)現(xiàn)胰腺癌
如果胰管突然擴(kuò)張，您可以懷疑在擴(kuò)張開始的區(qū)域發(fā)生了一些變化。在這張圖片中，胰腺的真實(shí)部分消失，并被脂肪組織取代。在這種情況下，潛伏對應(yīng)于胰管癌的前級細(xì)胞，癌細(xì)胞不再隨著胰液流動，這應(yīng)該由浸潤來轉(zhuǎn)移。通過CT進(jìn)一步詳細(xì)研究這種胰腺，胰腺的輪廓發(fā)生變形。即使存在這種異常，也可以認(rèn)為在變形輪廓的部分發(fā)生了一些變化。
胰腺癌的治療 - 外科治療
胰十二指腸切除術(shù)
在手術(shù)中，如果腫瘤在胰頭部位，需要切十二指腸，膽道，胰腺的頭，包括膽囊。因?yàn)槟氵B接到多個血管及器官，切除后胰腺，膽管，消化道重建(重新切除的部分)是必需的，這將是對患者來說是個大手術(shù)。
這類手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥的頻率增加，所建立的吻合口部，特別是當(dāng)通過連接胰腺和消化道的地方會發(fā)生胰瘺。
胰體尾切除術(shù)
切出胰腺主體部分和胰尾的方式，是不需要消化道的重建的，但將是簡單的，相比于胰瘺的發(fā)生頻率高，或保持它怎么是手術(shù)的挑戰(zhàn)。
全胰切除
如果或當(dāng)是罕見的癌癥，在整個胰腺已蔓延經(jīng)常不只有一個地方會適應(yīng)手術(shù)是去除所有胰腺是全胰切除子宮切除術(shù)。其他人，在患者的剩余胰腺胰分別和胰體尾切除，新癌癥在以后的威力全胰切除術(shù)進(jìn)行即使發(fā)生了。
如果在幾年的胰腺癌手術(shù)后再次發(fā)生癌癥，那么癌癥“芽”很可能從第一階段出現(xiàn)，并且該患者患有胰腺癌人們認(rèn)為它具有易于開發(fā)的基礎(chǔ)。
繞過嫁接
即使這是不可能削減不能餐阻斷腫瘤十二指腸癌，在這種黃疸的情況下阻斷膽汁流動已經(jīng)發(fā)生，繞過連接胃和小腸和膽管，小腸手術(shù)可以進(jìn)行。
由于電流是內(nèi)窺鏡治療有很大的進(jìn)展，即使有黃疸和十二指腸胰腺癌的變窄，通過將內(nèi)窺鏡支架變窄位置膽管和十二指腸，黃疸有所改善，可以吃飯。
如果通過手術(shù)進(jìn)行胰腺切除術(shù)，則在手術(shù)后進(jìn)行隨訪(隨訪觀察)
如果您最初接受手術(shù)的胰腺癌，新的胰腺癌的剩余胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)中(咱膵)發(fā)生的，但比胰腺癌疾病(膽管癌和十二指腸癌等，高為你，其他)還有胰十二指腸切除術(shù)，胰腺癌可能發(fā)生在剩余的胰腺中(在這種情況下，胰體尾部)。因此，當(dāng)進(jìn)行胰腺切除術(shù)時，無論操作類型如何，都必須定期跟蹤殘留胰腺的狀況。
具體而言，我們通過CT / MRCP /超聲波內(nèi)窺鏡等定期確定殘留的胰腺是否有腫塊，胰管擴(kuò)張等。
胰腺癌切除術(shù)患者生存率
胰腺癌切除術(shù)的存活率
如上所述，1981和1990年胰腺癌切除的1年存活率是40%，與5年生存率是11%，中位生存期是10個月。之后，生存期逐漸延長，1991年至2000年的中位生存期為12個月，2001年后為21個月。而且，可以預(yù)測生存時間現(xiàn)在進(jìn)一步延長。
胰腺癌切除患者的生存率提高的原因是什么?
提高胰腺癌生存率的主要原因有以下三點(diǎn)。
1)抗癌藥物的進(jìn)展
術(shù)前化療(僅限抗癌藥物)和術(shù)前放化療(抗癌藥物+放療)的使用，使得原本無法切除的晚期晚期胰腺癌的腫瘤大小得到控制和降低，因此通過手術(shù)切除的病例數(shù)增加了。
此外，術(shù)后輔助化療在切除后加用抗癌藥物治療也導(dǎo)致治療效果長期改善，即使復(fù)發(fā)，抗癌藥物治療效果也比以前更高通過引入它，復(fù)發(fā)后的存活期延長。
2)建立胰腺癌的專門診療中心
胰腺癌的手術(shù)具有很高的難度，因此根據(jù)所進(jìn)行的手術(shù)次數(shù)，性能會有很大差異。例如，每年5例和30個機(jī)構(gòu)進(jìn)行胰腺癌手術(shù)的設(shè)施之間的等級明顯不同。出于這個原因，如果你建立了一個高容量的胰腺癌中心并聚集在那里的患者，結(jié)果會增加。
目前，這些高容量中心正在進(jìn)步，并且認(rèn)為通過濃度改善治療結(jié)果也影響生存期。
在我們醫(yī)院，截至2017年，每年進(jìn)行超過10例胰腺癌手術(shù)。盡管癌癥中心和大學(xué)醫(yī)院的病例并不多，但在過去10年中，切除病例增加了一倍，而十年前的病例數(shù)為4例。
然而，無法切除腫瘤的病例數(shù)每年約為50例，目前的情況是絕大多數(shù)是切除病例。
3)增加早期胰腺癌切除術(shù)
當(dāng)然，如果您在早期階段進(jìn)行手術(shù)，由于治療效果高于晚期胰腺癌，結(jié)果會更好。我們一直在穩(wěn)步進(jìn)行的早期胰腺癌診斷項(xiàng)目終于取得成果，早期胰腺癌病例的治療實(shí)例正在逐步增加。
在我們到達(dá)北野醫(yī)院之前，切除胰腺癌患者的術(shù)后生存時間中位數(shù)為18個月，但在過去10年中我們已經(jīng)延長至36個月是的。盡管手術(shù)技術(shù)有進(jìn)步，但這在很大程度上取決于上述抗癌藥物的進(jìn)步。未來，隨著胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)的進(jìn)展和早期切除病例的數(shù)量增加，胰腺癌治療的結(jié)果將進(jìn)一步改善。繼續(xù)第1條“胰腺癌 - 主觀癥狀和原因，為什么早期診斷困難?” 我們想進(jìn)一步推動早期胰腺癌項(xiàng)目的推出“我們希望盡早增加切除的胰腺癌的數(shù)量。
胰腺癌治療集中化的重要性
首先少切除的適應(yīng)情況，而且在胰腺癌癥病例數(shù)影響結(jié)果，我們認(rèn)為，在未來有需要，促進(jìn)患者合并到每個區(qū)域的特定大醫(yī)院/基礎(chǔ)設(shè)施。在西方國家和一些亞洲國家已經(jīng)實(shí)施整合，也存在Nakaniwa在一個城市做了大部分的手術(shù)在醫(yī)院的國家。
在日本的情況下，每個縣都有大型高級醫(yī)院/核心設(shè)施，因此沒有必要集中在首都東京。這對該地區(qū)的患者有益。如果我們可以通過將病例整合到每個縣的大型醫(yī)院/基礎(chǔ)設(shè)施并進(jìn)一步推進(jìn)胰腺癌的治療來改善患者的預(yù)后，這是理想的。
仔細(xì)判斷胰腺癌手術(shù)的適應(yīng)性
如果在檢查中發(fā)現(xiàn)胰腺癌被懷疑但未確診，我們將在手術(shù)方面做出非常謹(jǐn)慎的判斷。胰腺癌手術(shù)以各種方式給患者帶來很大的負(fù)擔(dān)，并且存在術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，除非有證據(jù)表明胰腺有癌細(xì)胞，否則我們不會進(jìn)行手術(shù)。
事實(shí)上，在我院進(jìn)行胰腺癌懷疑的手術(shù)，但沒有其實(shí)并沒有得癌癥的情況下，或當(dāng)判定為胰腺癌是困難的，每隔一定時間重新間隔如果在檢查中觀察到改善，則可以將其視為后續(xù)觀察。
從醫(yī)學(xué)角度觀察時，但也存在可以在癌的時間在原位處理的可能性，如果在手術(shù)在早期階段，諸如在胰管的變化，仍從一個手術(shù)點(diǎn)，它是一種癌癥除非有足夠的數(shù)據(jù)可信賴，否則不能進(jìn)行手術(shù)。
治療胰腺癌 - 化療(抗癌藥物治療)
通過手術(shù)和抗癌藥物的組合進(jìn)行胰腺癌的治療
近年來，用于胰腺癌的抗癌藥物已經(jīng)發(fā)展，并且通過初步施用抗癌藥物，最初無法切除腫瘤的患者將能夠接受手術(shù)案件數(shù)量也有所增加。
點(diǎn)近日因此，在更先進(jìn)的情況下不能手術(shù)切除的情況下或應(yīng)納稅的邊界地區(qū)，先用抗癌藥物或輻射，癌癥和小執(zhí)行術(shù)前化療，確定了可切除建議進(jìn)行手術(shù)。如果我們可以縮小切除范圍，我們可以更安全，更可靠地消除癌癥。
目前的胰腺癌治療是全面的
在意識到早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌的重要性之前，從身體中徹底清除癌細(xì)胞是最重要的。出于這個原因，我們進(jìn)行了廣泛的切除，包括周圍的組織和血管。在通過剖腹手術(shù)打開胰腺后，用輻射照射部位，然后有時使用重建胃腸道。
然而，采用這種方法，即使癌細(xì)胞肯定可以切除，但手術(shù)后很常發(fā)生并發(fā)癥，治療結(jié)果也不是很好。
在胰腺癌的方式后續(xù)處理進(jìn)行審查，在當(dāng)前“和化療抗癌藥前和手術(shù)后，進(jìn)行了全面的手術(shù)和治療復(fù)發(fā)的情況下考慮，從而改善生存。”它改變了想法。
近年來，手術(shù)技術(shù)和研究和開發(fā)取得了進(jìn)展，手術(shù)變得更有效，創(chuàng)傷更小。此外，由于術(shù)前和術(shù)后化療的發(fā)展，越來越多的病例只能在沒有手術(shù)的情況下通過化療延長生存期，“手術(shù)完全是治療”
變得不再適用的想法正在成為一個時代
如何治療北野醫(yī)院的綜合性胰腺癌
在我們醫(yī)院，在胰腺癌切除術(shù)，對收集的癌癥組織和開放的外科醫(yī)生和醫(yī)生，放射科醫(yī)師，臨床實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員的病理檢查后，研究小組收集和病理學(xué)家。
該研究小組表明，醫(yī)生/放射科醫(yī)生無法在早期階段進(jìn)行診斷，外科醫(yī)生在手術(shù)和其他治療方面做了什么，這種治療可以做些什么呢?我想知道這是不夠的等等。另外一個點(diǎn)，檢查技師誰在檢查中要注意的成員，病理學(xué)家的老師反問道在重要點(diǎn)在病理診斷的時間，分別已采取以下治療胰腺癌的優(yōu)勢。
我們相信，每次積累這些研究會議，早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌的可能性將逐漸增加。
胰腺癌的放射治療
根據(jù)患者的病情，可以以與抗癌藥物組合使用的形式進(jìn)行放射治療。
無論是進(jìn)行手術(shù)還是僅通過化療進(jìn)行治療而不進(jìn)行切除，通常優(yōu)選用抗癌藥物治療抗癌藥物而不僅僅用抗癌藥物治療據(jù)說效果更高。
放射治療僅適用于本地控制的目的，唯一的治療方法，基本上完成時，癌細(xì)胞還沒有充分利用一切手術(shù)已廣泛滲透到當(dāng)?shù)氐闹匾难?。然而，由于將抗癌藥物和放射療法與被判斷為不可切除的胰腺癌的患者聯(lián)合使用，因癌癥縮小而導(dǎo)致手術(shù)切除的病例數(shù)也增加結(jié)果，由于檢查那里的切除腫瘤，存在癌細(xì)胞完全消失的情況。
我想減少它直到可以切除當(dāng)對胰腺癌進(jìn)行術(shù)前化放療+化療時，手術(shù)前至少需要半年到8個月。雖然需要很長時間，如果您無法在放射治療期間看到癌癥的進(jìn)展或知道腫瘤很小，您可以積極地檢查手術(shù)的適應(yīng)性。
雖然目前的胰腺癌治療指南中尚未列出這種治療方法，但從實(shí)際的治療效果來看，這種治療方法已逐漸成為趨勢，實(shí)施的醫(yī)院數(shù)量逐年增加。
胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高
胰腺癌的復(fù)發(fā)率非常高，約為80%，有些人在半年內(nèi)復(fù)發(fā)，其他人在5年或更長時間后再次復(fù)發(fā)。隨著治療效果逐漸減弱，目前治療期間死亡的人數(shù)減少。
當(dāng)然，是理想的，如果你可以通過手術(shù)治療或抗癌藥物治療治愈胰腺癌，但我們是通過一個在同一時間進(jìn)行與有目的的研究，一個是復(fù)發(fā)后出現(xiàn)各種問題我認(rèn)為解決的態(tài)度也很重要。
因此，我們將盡可能接近患者的醫(yī)療，直到最后，以便胰腺癌患者不會失去生活的希望。
胰腺癌治療 - 新治療的可能性?
對于具有腹膜轉(zhuǎn)移的胰腺癌??，據(jù)說迄今為止沒有治療，新療法的開發(fā)正在進(jìn)行中，主要是在關(guān)西醫(yī)科大學(xué)。
這種治療方法把一種特殊的抗癌藥物在胃中，在某種程度上擊中癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到與其他抗癌藥物組合的形式腹膜，居然因?yàn)楦鼓まD(zhuǎn)移消失，手術(shù)切除還有一些案例已經(jīng)成為可能。
目前它僅適用于有限的病例，并且仍然存在保險(xiǎn)申請的問題，但治療結(jié)果非常好并且可以預(yù)期作為將來可預(yù)期的治療。
胰腺癌的預(yù)后 - 如果可以在早期檢測到，否則
胰腺癌是一種可治愈的疾病嗎?
當(dāng)被視為“激進(jìn)的癌癥”，“走的是癌癥手術(shù)，不再出現(xiàn)復(fù)發(fā)狀態(tài)”，一路攀升到胰腺癌達(dá)到其面積的定義，可以說仍然遙遠(yuǎn)。
在我們醫(yī)院接受治療的患者中，在手術(shù)后存活5年或更長時間的人數(shù)在過去20年(1997年至2016年)中僅為11人。有7人沒有復(fù)發(fā)。因此，盡管胰腺癌即使在治療后也是預(yù)后不良的癌癥，但可以肯定的是，有些患者具有長期存活而不復(fù)發(fā)。
通過最近的抗癌藥物的進(jìn)步，也是他誰也高高興興地度過了一段癌癥復(fù)發(fā)后五年多，復(fù)發(fā)不再是時代的手段，因?yàn)樗?ldquo;國家不應(yīng)用這樣的手。”我做到了
然而，無論手術(shù)如何具有挑戰(zhàn)性，仍然存在無論抗癌藥物的強(qiáng)度如何都不會改善病理狀況的情況。因此，我們從不強(qiáng)迫患者進(jìn)行特定治療。我們與患者和家人討論到最后，它只作為一種選擇，根據(jù)患者的價(jià)值觀和生活觀決定是否接受治療。
未來的胰腺癌治療
到目前為止，我們已經(jīng)介紹了早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌和治療流程的重要性。
胰腺癌的治療方法因國家而異，在歐洲和美國有時會一開始不進(jìn)行切除。這是基于胰腺癌是預(yù)后不良的癌癥的觀點(diǎn)，因此即使切除胰腺癌也不會大大改善。不同的是，包括日本在內(nèi)的亞洲國家傾向于積極切除。
世界范圍內(nèi)正在進(jìn)行關(guān)于應(yīng)對晚期胰腺癌進(jìn)行何種治療的討論，但目前日本的觀點(diǎn)似乎是主流，如下所述。
· 無法切除的晚期胰腺癌伴轉(zhuǎn)移
抗癌藥物治療，如果反流停止，則改變方案。
· 無法切除局部晚期胰腺癌，無轉(zhuǎn)移
首先，進(jìn)行抗癌藥物和放射線的聯(lián)合治療，然后加入抗癌藥物治療。在觀察半年多之后，如果判斷可以切除手術(shù)，將進(jìn)行手術(shù)。
· 可切除的邊緣地區(qū)的胰腺癌
雖然希望首先結(jié)合抗癌藥物和放射或抗癌藥物治療，但手術(shù)的時間取決于設(shè)施的思維方式。有些情況下首先進(jìn)行手術(shù)。
· 可切除的胰腺癌
通過手術(shù)清除癌癥。
目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，是否應(yīng)對可切除的胰腺癌進(jìn)行術(shù)前治療。目前還沒有出來的測試結(jié)果，經(jīng)過短短幾年的測試結(jié)果發(fā)出后，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)，如果它可以進(jìn)行術(shù)前化療后發(fā)現(xiàn)被削減，什么手術(shù)這是一個前景。
也有意見的一部分，它不應(yīng)該接受手術(shù)的階段成為胰腺癌，但什么也沒有不遠(yuǎn)處如果不及時治療等待死亡的未來。治療胰腺癌并不容易，但作為一名醫(yī)生，我們需要向患者提供所有選擇，包括不做任何事情。即使在早期胰腺癌階段，一些患者也可能選擇不做任何事情。既然這也是這個人自己的決定，我想我想把這個想法放在首位。而且，我們有你如果信任我們，如果選擇接受在我院治療，內(nèi)科，外科，放射科，醫(yī)生，護(hù)士，多學(xué)科的，比如實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員團(tuán)結(jié)一致的病理科我會合作，我會全力對待我的病人，我想支持我的生活。