日本專家實例呼吁：不要忽視腸鏡檢查前的影像檢查
西野徳之
腦神經(jīng)疾病研究所附屬綜合南東北病院消化系統(tǒng)中心主任
日本消化器官疾病學(xué)會指導(dǎo)醫(yī)師
日本消化器官內(nèi)窺鏡學(xué)會指導(dǎo)醫(yī)師
日本膽道學(xué)會指導(dǎo)醫(yī)師
結(jié)腸由于結(jié)腸癌等原因腸腔變狹窄，宿便積蓄導(dǎo)致腸內(nèi)壓力增高，到了幾乎要破裂的狀態(tài)。我稱這個狀態(tài)為“即將爆發(fā)”。但是，即使到了這個狀態(tài)，患者還只是覺得“肚子有點(diǎn)脹”，“便秘”，并以此原因就醫(yī)。大多數(shù)情況下，患者沒有做影像檢查(腹部x光檢查)就直接做腸鏡檢查了。這可能會由于腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備藥物引發(fā)腸管壓力增高，導(dǎo)致腸破裂或穿孔。
結(jié)合近期 ?日本醫(yī)療事故調(diào)查·支持中心? 發(fā)布的《與腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備相關(guān)的死亡事故分析》的報告，我們來談?wù)勥@些事故帶給我們的警示吧。
基于12例死亡事故的提議
?日本醫(yī)療事故調(diào)查·支持中心?會根據(jù)該中心收集的病例，定期公布死亡事故的分析，以及基于事故提出的建議。
基于腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備致死事故的分析，該中心提出了以下5個建議。
醫(yī)療事故調(diào)查?支援中心的提議(摘要)
【風(fēng)險意識】
○ 建議1
口服腸道準(zhǔn)備藥物(瀉藥/洗腸劑)可能有導(dǎo)致腸道壓力急劇上升，引起腸穿孔而死亡的風(fēng)險。
【腸鏡檢查的適應(yīng)范圍】
○ 建議2《腸道功能障礙的評估和處置》
根據(jù)患者日常的排便，用藥，以及腹部手術(shù)史，以及患者的理解能力等情況，評估患者是否存在腸道功能障礙。在充分考慮后慎重判斷適應(yīng)性。
○ 建議3《遠(yuǎn)端結(jié)腸狹窄的對策》
如果懷疑乙狀結(jié)腸至直腸間存在狹窄，可能因腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致腸梗阻和腸穿孔，首先，通過直腸指診，X線檢查，腹部/盆腔CT檢查等確認(rèn)是否存在腸梗阻。
【觀察和判斷】
○ 建議4《清腸前》
如果服用瀉藥后仍無便意，考慮腸道功能障礙，必要時進(jìn)行腹部X線檢查，再判斷是否可以使用清腸藥物。
○ 建議5《清腸后》
服用清腸藥物后仍無便意，并出現(xiàn)腹痛，嘔吐，發(fā)冷等癥狀，務(wù)必立即停藥并就醫(yī)。必要時進(jìn)行影像檢查，判斷是否存在腸梗阻或腸穿孔。
建議書中提到，腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備事故已經(jīng)導(dǎo)致12人死亡。其中3例在服用瀉藥后死亡，9例在洗腸后死亡。案例概述如下。
死亡案例概要
年齡：50~80歲
檢查目的：懷疑結(jié)直腸腫瘤，出現(xiàn)便秘，排便出血，大便隱血陽性，腫瘤標(biāo)志物升高，排便困難，水樣糞便
死亡原因：腸梗阻導(dǎo)致敗血性休克，穿孔性腹膜炎，糞便性腸梗阻，急性呼吸衰竭，吞咽困難導(dǎo)致氣管阻塞，多器官衰竭等。
腸道壓力增高導(dǎo)致的腸閉塞，腸道穿孔，敗血癥等占據(jù)了死亡病例的大部分。另外，瀉藥、清腸藥等刺激引起的腸管蠕動亢進(jìn)，或水分移動到腸道，導(dǎo)致血管內(nèi)脫水，引起循環(huán)障礙導(dǎo)致的死亡有2例。另外，腸道通過障礙引發(fā)嘔吐，吞咽苦難導(dǎo)致肺炎引發(fā)死亡事件1例。
報告結(jié)尾處列出了在腸鏡檢查前可能導(dǎo)致死亡的一些自查項目，能想到的所有內(nèi)容都已經(jīng)羅列進(jìn)去了。雖然在實際臨床環(huán)境中很難向所有的患者確認(rèn)這些內(nèi)容。但是防患于未然，希望大家具備這些意識和知識后進(jìn)行腸鏡檢查。即使不是消化內(nèi)科的專科醫(yī)生，也可能開具腸鏡檢查，以及腸道準(zhǔn)備藥物。因此，這些內(nèi)容希望初級保健醫(yī)生們也都要知道。
便秘指南中也需要“排除器質(zhì)性疾病”的提議
便秘導(dǎo)致的腸道破裂(腸穿孔，糞性穿孔)，是由于糞便積聚，產(chǎn)生壓力，導(dǎo)致腸道壁供血不足。
因為患者訴說的癥狀并不總是準(zhǔn)確的病狀，必須小心。例如，“沒有排便”不一定就是便秘。慢性腹瀉的患者也有可能是晚期直腸癌。對于晚期直腸癌患者來說，由于腸道處于腸閉塞前狀態(tài)，是絕對禁止服用清腸藥物的。需要影像檢查預(yù)防危險發(fā)生。
做CT檢查也可以，但是實際上全部腸道的CT檢查是非常困難的。其實只要做腹部X線檢查即可。如果出現(xiàn)由于糞便停滯導(dǎo)致結(jié)腸擴(kuò)張，可能是宿便型穿孔，也可能是晚期結(jié)腸癌導(dǎo)致的腸閉塞。因此，腸鏡檢查前需要做腹部X線檢查，以確認(rèn)宿便是否太多，腸道是否過度擴(kuò)張等。
根據(jù)2017年發(fā)布的《慢性便秘的診療指南》，便秘被定義為“不能充分，順利，舒適地將糞便排出體外的情況”。但是，這個定義的前提是，“排除結(jié)腸癌等器質(zhì)性病變”。也就是說，不能僅通過問診簡單判斷是否便秘。“便秘，做個腸鏡俺看”，“大便出血，做個腸鏡看看”等，不能僅以此類原因進(jìn)行檢查。如果認(rèn)為自己有便秘，請務(wù)必通過腹部X線檢查來確定。否則，早晚會出現(xiàn) “當(dāng)初要是提前拍個片子就好了”的情況。
例1：腸鏡前開瀉藥
我們先看一個雖然未導(dǎo)致死亡，但在是腸鏡檢查前腸道處理過程中險些出事故的病例。
案例1——30多歲女性。腹痛
因白塞病于皮膚科住院的患者。因出現(xiàn)腹痛癥狀，患者希望通過腸鏡檢查是否合并腸道病變。腹部X線檢查顯示，糞便潴留于整個結(jié)腸，「便秘」，開了瀉藥。2周后便秘得到改善，1個月后進(jìn)行了腸鏡檢查。
腹部X線檢查(俯臥)
體型偏瘦。大便中有空氣，可推斷糞便停滯。從盲腸到橫結(jié)腸，降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸，直腸，以及直腸到結(jié)腸部分都有糞便停滯。診斷宿便過多。
檢查當(dāng)天，患者在服用1.5L復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(復(fù)方制劑，由聚乙二醇4000、無水硫酸鈉、氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉組成)后仍然沒有排便，停止服藥。無疼痛，實施甘油灌腸。但只是排液，仍無排便。以下為CT 檢查照片(照片2)。硬便下降至乙狀結(jié)腸和直腸，且1.5L的洗腸液也停滯于該處。(照片3和4)
照片2：普通CT 照片
腹部全體發(fā)白。由于1.5L腸道準(zhǔn)備藥物停滯腸內(nèi)，無法看見肝下緣，腎陰影，腸腰筋。看似腹水。橫結(jié)腸中有少量氣體。盆腔正中存在硬便和裂縫狀氣體。
照片3：腹部CT 照片，軸向圖像，上腹部
腸道內(nèi)堆積腸道準(zhǔn)備藥物明顯。腎臟前為升結(jié)腸，當(dāng)中是橫結(jié)腸。
照片4：腹部CT 照片，軸向圖像，盆腔
盆腔左邊的降結(jié)腸中含氣體，看似軟便。腹壁中間為乙狀結(jié)腸，發(fā)白，水分較少，猶如石塊。仙骨前面的直腸存在類似兔子糞便樣的小結(jié)石狀糞便。
此情況下緊急進(jìn)行了內(nèi)鏡檢查。在直腸中便分離糞便，邊推行至乙狀結(jié)腸，將最里面的洗腸液吸出，降低腸道壓力。雖然最后解決了問題，但是如果當(dāng)時初診時發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重便秘狀態(tài)，未實施腹部X線檢查而直接實施腸鏡的話會怎么樣呢?也許會引起腸穿孔，繼而進(jìn)行急診手術(shù)。更有甚者，可能因醫(yī)療事故被起訴。
例2 ——大便呈繭狀
我們:從腹部X 線照片中可以清晰地看出這是很嚴(yán)重的便秘患者。雖然該患者并未打算進(jìn)行腸鏡檢查，對于患者提出的大便干燥的訴求，進(jìn)行了腹部X 線檢查。
此時，不要輕易為患者開具便秘藥物，也不要安排腸鏡檢查。開藥和做檢查，必須在全面了解患者狀況后才能實施。這點(diǎn)非常重要。
病例2—— 20多歲女性，2周未排便
患者訴求：2周未排便。一個月前剛生產(chǎn)。無腹痛。進(jìn)行了腹部X線檢查(照片5)
腹中大便呈巨大繭狀。
照片5：腹部X 線照片(臥位)
腹部正中間，從盆腔到橫隔膜近傍位置有占位。橫結(jié)腸內(nèi)部有氣體。“蟬蛹”左側(cè)有顆粒狀大便。是乙狀結(jié)腸便。
一個月前剛剛生產(chǎn)，與生產(chǎn)部位完全吻合的巨大糞便塊。馬上進(jìn)行了腹部CT 檢查。
照片6：腹部CT
乙狀結(jié)腸出現(xiàn)明顯擴(kuò)張，2周的糞便鑲嵌其中。乙狀結(jié)腸上部將肝下方，胃和橫結(jié)腸向上方擠壓，左側(cè)乙狀結(jié)腸下方可確認(rèn)內(nèi)腔積蓄圓形糞便和氣體。
通常，結(jié)腸直徑超過10cm后壓力差可能穿破腸壁。本病例中，結(jié)腸已經(jīng)超負(fù)荷擴(kuò)張。實際上，患者的腸道長時間擴(kuò)張，因沒有基礎(chǔ)疾病，被診斷為慢性假性腸閉塞癥。可能導(dǎo)致腸道腸肌神經(jīng)叢或粘膜下神經(jīng)叢的功能障礙。
像這種「即將爆發(fā)」 必須迅速進(jìn)行腸道減壓。便秘藥物非速效藥物，需要住院治療，不可僅開藥處理。
在護(hù)士的幫助下，甘油灌腸，除便，低壓灌腸，除便，重復(fù)10次左右，耗時5小時后，患者排出大量糞便，腹部恢復(fù)扁平狀態(tài)。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，拿了通便藥回家。
因此，我們建議：在患者通便異常時，首先進(jìn)行簡單的腹部X線照射檢查。尤其是在進(jìn)行腸鏡檢查前，有必要養(yǎng)成進(jìn)行腹部X線檢查的習(xí)慣。