《乳腺癌患者指南》2019年版

日本乳腺癌學會發布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學會的專家委員會在編纂和更新診療指南的同時，成立專門分會負責編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版。患者指南意在為患者解讀乳腺的發生、檢查、診斷和治療，推行規范化治療，同時也幫助患者理解該疾病的性質和診療過程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國際領先地位，2010~2012年間新發乳腺癌全分期平均5年相對生存率達到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫學方法對臨床問題進行解讀和診療推薦，因中國患者獲取權威醫學常識的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標準)，希望更多的乳腺癌患者能科學對待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復或提高生活質量和生存時間。

聲明：本文內容不得做任何商業用途。

乳腺癌的發生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項64個問答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識。

Q33. 乳房手術后為什么要進行放療?

Answer針對保乳手術后、全乳房切除術后的胸壁、腋窩放療，目的是為了降低復發率。無論術式，推薦乳房腫塊超過5cm，或者有腋窩淋巴結轉移的所有乳腺癌患者接受術后輔助放療。

解讀

保乳手術后的放療

保乳手術僅可以起到肉眼可見腫瘤的切除，輔助放療可以減少肉眼不可見的無法切除的癌細胞。聯合使用手術和放療可以降低乳房內復發的風險。

關于保乳手術后是否需要放療，全世界做了很多臨床研究。術后用顯微鏡觀察切緣，如果切緣無癌細胞，再經過放療的，可以將乳房內復發風險降低1/3。這樣可以提高生存率。然而，這并不能100%確保今后乳房內不再復發乳腺癌。手術切緣陽性的，腋窩淋巴結轉移的，以及年輕的乳腺癌患者復發風險高。目前，也有建議對有腋窩淋巴結轉移的患者預防性照射鎖骨上淋巴結的。對于非浸潤性乳管癌的患者，也推薦術后放療預防復發。

全乳房切除術后的放療

全世界也有很多臨床研究證實，對于乳房全切除的乳腺癌患者，當評估其發生胸壁或淋巴結復發的風險高時，也推薦術后輔助放療來降低復發風險。乳房全切除后，如果發生了胸壁或者鎖骨上淋巴結復發的，癌細胞有從復發病灶擴散至全身的危險。放療可以降低這種風險，增加治愈幾率。應該對局部復發風險高且無遠處臟器轉移的乳房全切除患者進行放療。

對乳房腫瘤的大小和淋巴結轉移狀態進行評估，可以選出應該接受術后放療的患者，她們的局部復發和淋巴結轉移風險不同。有腋窩淋巴結轉移，或者乳房腫瘤超過5cm的乳腺癌患者在術后局部復發的風險更高，術后經過化療、內分泌治療和放療可以降低復發風險以及遠處臟器轉移的風險。相反，無淋巴結轉移和腫瘤很小的患者，復發風險小，術后放療意義不大。

Q34. 如何進行術后放療?

Answer通常，對手術后的乳房進行約2Gy×23~25次的放射線照射，總放射線量為46~50Gy。也可以增加單次照射線量，通過15~20次的分割照射方法放療。有腋窩淋巴結轉移的，還可以對鎖骨上淋巴結進行預防性照射。

解讀

保乳手術后的放療如何選擇照射范圍

放療僅對照射范圍內的區域有效，有效且副作用最小的放療需要做非常精細的放療計劃，全乳房照射是標準的治療方法。最近，歐美開始嘗試腫瘤周圍的照射方法，但還不知道長期效果和副作用是否與全乳房照射一致。

術后放療的線量和照是時間怎樣最合適

術后全乳房照射通常使用線量為50戈瑞，每天照射2戈瑞，周一至五照射，共5周。這種多次照射的方法叫做分割照射，每次接受的放射線量很小，對正常組織影響小，照射時間短，不需要住院治療。放療的照射線量，分割次數是有標準的。保乳手術后的輔助放療每次照射2戈瑞，共照射50次，殺滅微小癌細胞就有效了。在整個療程中如果長期中斷，療效就會下降。加拿大和英國采取總計42.56戈瑞的16次照射，和40戈瑞的15次照射方法，日本采用每次2.5~2.75戈瑞，共照射15~20次的照射方法(總線量不超過50戈瑞)。腫瘤小于5cm，無淋巴結轉移，不接受化療的50歲以上患者，推薦采取放療措施。

全乳房切除的是否需要追加照射腫塊周圍

全乳房放療后是否追加腫瘤周圍組織的照射，可以降低復發風險。對全乳房進行高線量照射的副作用更大，因為乳房內復發經常出現在腫瘤周圍，因此對腫瘤周圍進行高線量照射后，嚴重副作用少且降低了復發風險。通常，切緣陽性的乳腺癌治療需要追加手術，而略微的切緣陽性可以用放療代替追加手術，照射線量為10~16戈瑞。切緣陰性的追加照射也可以降低復發率。越年輕的患者乳房內復發的風險越大，推薦切緣陰性患者也接受追加照射。

是否有必要照射乳房意外的區域

推薦腋窩淋巴結轉移4個以上的接受鎖骨上窩放療。1~3個淋巴結轉移的，最好也接受鎖骨上窩放療。醫學報告指出，有4個以上腋窩淋巴結轉移的乳腺癌發生鎖骨上淋巴結復發的風險高于1~3個淋巴結轉移的。美國和日本的指南也推薦鎖骨上窩放療。對于腋窩淋巴結轉移1~3個的，評估病理學的惡性度、腫塊大小等其他風險因素后來決定是否進行鎖骨上窩放療。

但是，腋窩淋巴結廓清手術后再進行腋窩放療的，并不能提高療效，反而容易手臂、肩部的淋巴水腫。不推薦腋窩淋巴結廓清后追加放療。

何種情況下可以省略保乳術后的放療

準確精密的放療是安全的，患者只需要花點費用和時間，副作用輕微。如果醫生評估不放療也不會增加復發風險，就不需要術后放療。比如患者年齡超過70歲、腫瘤小于2cm、預估內分泌療法很有效，預測乳房內復發風險小的乳腺癌可以省略術后輔助放療。但是，臨床對照研究中發現，接受術后放療的患者比不放療的普遍乳房內復發率低，差距很小，生存率一致。

Q35. 乳房全切除術后的輔助放療是怎么回事?

Answer乳房全切除后的輔助放療對胸壁和鎖骨上窩照射，放射線量46~50戈瑞，分割照射5周完成所有放療。

解讀

何種情況需要放療

腫瘤超過5cm，有腋窩淋巴結轉移的乳腺癌，即使做了全乳房切除，在胸壁和周圍淋巴結復發的風險也高。推薦對這些高風險患者實施術后放療。腋窩淋巴結轉移1~3個的推薦放療，超過4個的強烈推薦術后放療。如果患者實施了乳房再建，有腋窩淋巴結轉移的，經過放療后并發癥風險增加，特別是使用人造物種植再建的患者風險最高。

照射范圍怎樣才最合適

放療僅對照射區域有效，照射范圍的規劃對有效且副作用最小至關重要。目前，標準治療的照射范圍是整個胸壁和鎖骨上窩。有時，懷疑腫瘤沒有完全切除干凈時會對腫瘤周圍追加照射，以減少復發率。雖然胸骨旁邊的內胸淋巴結轉移案例較少，因腫瘤的位置等因素，有時也會對內胸淋巴結追加照射。腋窩淋巴結廓清術后再照射該區域并不能降低復發率，反而增加手臂的副作用，不推薦該區域的放療。

照射線量和時間

對胸壁和鎖骨上窩的照射采用每次2戈瑞，總線量46~50戈瑞，5周完成的分割照射方法。分割照射對正常組織的傷害更小。每次照射只需要1~3分鐘，不需要住院治療。照射線量與分割次數，照射時間決定了放療的效果。以試圖殺滅手術后可能殘缺的不可視的微小癌細胞為目的的放療，通常都會采用2戈瑞，5周，共計50戈瑞的方式。每日持續照射后微小癌細胞會逐漸消失。在整個療程中，如果中途較長時間暫停放療，將降低療效。

Q36. 術后放療有哪些副作用?

Answer乳腺癌放療過程中和放療后出現的副作用有皮炎、疲乏、放射性肺炎等。大多數患者發生皮炎，程度均較輕。也有其他副作用，但很少發生。

解讀

放療過程中和放療結束后的早期副作用

放療后的副作用多數發生于照射區域，包括殘存乳房、胸壁、淋巴結區域。無脫發、眩暈癥狀，少有惡心、白細胞減少癥狀。放療時被射線照射的部位不會發生疼痛和發熱。放射線不會存留于體內，照射后與嬰兒接觸是安全的。照射期間有的患者會感到疲乏無力，但不怎么影響日常生活和工作。放療開始后2~4周期間，放療區域的皮膚出現被太陽燒傷般的發紅，發癢。乳房全切除的放療范圍比保乳切除的大，皮膚副作用更強一些。也有皮屑脫落、起水泡的現象，放療結束后約2周自行緩解。被照射區域的皮膚顏色會變深，皮脂腺和汗腺受到損傷，觸摸溫度更高一些，皮膚干燥。保乳手術后經放療，乳房整體變得腫脹一些，有的變硬，有痛感，多數患者可自行緩解，對生活并無大礙。放療鎖骨上窩時射線會通過食管(特別是照射左側鎖骨上窩的)，會發生一過性的咽喉不適和吞咽疼痛。

放療過程中和放療結束后早期的注意事象

疲乏無力時不要勉強自己，應該休息。皮膚發紅發癢時冷敷是否有效并不明確，但如果能緩解癥狀可以冷敷，注意溫度不可過低。皮膚癢不可抓撓，輕拍打可以緩解，可以涂抹醫生處方的軟膏，不可自行使用藥物和化妝品。放療后的皮膚變得脆弱，不可黏貼膏藥和濕布。洗澡時不能用力搓洗。發生放射性食管炎的應避免過熱、酒精和辛辣食物的刺激。放療期間在皮膚上做的記號需要保存至放療結束，記號不清晰時也不要自行描畫，放療后不要用力搓洗，等待記號自然消失。

放療結束數月以后的晚期副作用

放療后數月甚至數年中都有發生副作用的可能，發生很嚴重的副作用的概率很低，不用擔心。放療結束后6個月以內發生的副作用與放療期間發生的副作用歸類于早期副作用，6個月以后發生的副作用歸類于晚期副作用。

放射性肺炎的發生率約1%，器質性肺炎的發生率約2%。典型的放射性肺炎發生于放療結束后的6個月以內。器質性肺炎也常發生于沒有被放射線照射到的部位，范圍較廣，肺炎時間長。這兩類肺炎都伴有持續性的咳嗽和微熱，還可能有胸痛、呼吸不暢、疲乏等癥狀。這些肺炎痊愈后會在肺不留有長期的痕跡。

因為照射區域的皮膚分泌汗和皮脂減少，皮膚溫度升高，皮膚干燥，有時發癢。可涂抹保濕膏緩解。

保乳手術放療后有的乳房會略為縮小，多數人喪失分泌乳汁的更能。手臂的淋巴水腫與手術方法有關，首付范圍越大發生幾率越高。放量經常會照射到心臟，精密放療幾乎不會引起心臟梗死等心臟病。

放療結束數月以后的注意事項

出現持續的咳嗽和微熱時需要懷疑放射性肺炎，請盡快就醫(盡可能前往實施放療的醫院)。就診時向醫生傳達經過放療的信息，很重要。得當的治療可以治愈放射性肺炎。皮膚即使沒有發紅、發癢，最好也進行保濕，保濕可以預防皮炎，提高皮膚的免疫力。

關于因放療誘發的繼發性腫瘤

因乳腺癌治療而引發的惡性腫瘤叫做繼發性腫瘤，也稱二次腫瘤。有過乳腺癌治療經歷的患者比未發生過乳腺癌的人發生二次腫瘤的幾率高。實際上發生繼發性腫瘤的患者非常罕見。術后放療的獲益遠遠大于繼發性腫瘤的損失。