《乳腺癌患者指南》2019年版

日本乳腺癌學(xué)會發(fā)布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學(xué)會的專家委員會在編纂和更新診療指南的同時(shí)，成立專門分會負(fù)責(zé)編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版?；颊咧改弦庠跒榛颊呓庾x乳腺的發(fā)生、檢查、診斷和治療，推行規(guī)范化治療，同時(shí)也幫助患者理解該疾病的性質(zhì)和診療過程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國際領(lǐng)先地位，2010~2012年間新發(fā)乳腺癌全分期平均5年相對生存率達(dá)到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫(yī)學(xué)方法對臨床問題進(jìn)行解讀和診療推薦，因中國患者獲取權(quán)威醫(yī)學(xué)常識的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標(biāo)準(zhǔn))，希望更多的乳腺癌患者能科學(xué)對待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復(fù)或提高生活質(zhì)量和生存時(shí)間。

聲明：本文內(nèi)容不得做任何商業(yè)用途。

乳腺癌的發(fā)生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項(xiàng)64個(gè)問答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識。

Q37. 乳腺癌術(shù)后是否應(yīng)該盡早時(shí)開始放療?

Answer如無特殊原因，術(shù)后不應(yīng)拖延放療開始的時(shí)間。術(shù)后需要放化療的，通常在化療結(jié)束后再開始放療。

解讀

保乳手術(shù)時(shí)根據(jù)年齡和腫瘤的性質(zhì)，保乳治療的患者術(shù)后僅接受放療或者接受放化療。開始放療或者化療，以及他們的順序如何呢。

1) 不需化療時(shí)，放療最晚什么時(shí)候開始

僅接受放療的，通常在手術(shù)傷口愈合之時(shí)就開始放療。當(dāng)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，遇到法定長假等時(shí)，放療開始的時(shí)間就要推遲。至今的研究結(jié)果認(rèn)為，開始放療的時(shí)間越晚，乳房內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高;當(dāng)手術(shù)后20周之后才開始放療時(shí)，生存率會下降。如果無特殊原因，推薦盡早開始放療，手術(shù)傷口愈合好即可開始。

2) 放療和化療，先開始哪種治療

術(shù)后既需要放療也需要化療的患者，有三種方案：先化療，先放療，放化療同時(shí)進(jìn)行。在何種方案最有效的研究中發(fā)現(xiàn)，無論采取何種順序，局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、死亡率一致。但是，有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能決定了生死，為了減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，通常推薦先化療數(shù)月，然后再放療。關(guān)于放化療同時(shí)進(jìn)行，一部分研究認(rèn)為副作用可耐受，另一部分認(rèn)為副作用太大，目前還沒有充分的臨床研究證據(jù)下結(jié)論，僅在臨床試驗(yàn)的治療中可以如此操作。

3) 先化療后放療時(shí)，放療最晚什么時(shí)候開始

化療的方案和需要的時(shí)間各不相同，化療一般需要3~6個(gè)月內(nèi)完成。再加上患者需要時(shí)間從化療的副作用中康復(fù)，可以開始放療的時(shí)間就變?yōu)樾g(shù)后的第4~7個(gè)月。原則上，等所有化療結(jié)束，患者恢復(fù)到可耐受放療的程度時(shí)，就馬上開始放療。有些治療術(shù)前化療就不需要術(shù)后化療了，術(shù)后放療盡早開始。

乳房全切除時(shí)

乳房全切除術(shù)后的放療目的是為了預(yù)防胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，術(shù)前術(shù)后的輔助化療目的是為了預(yù)防癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。雖然也有臨床研究考察過先化療和先放療哪個(gè)長期效果更好，而至今沒有明確的結(jié)論。但是預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移更重要，通常會優(yōu)先化療，且目前認(rèn)為先化療再放療并沒有使手術(shù)局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增高。但是，注入食管癌、肺癌、胰腺癌等其他癌癥同時(shí)放化療的成績更好。而乳腺癌的研究顯示，同時(shí)放化療的副作用過強(qiáng)，因此無法將同時(shí)放化療作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法來推薦。

Q38. 乳腺癌治療

的術(shù)前術(shù)后輔助化療是怎么回事?

Answer輔助化療的方案，取決于乳腺癌的性質(zhì)、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)度評估，以及患者的全身狀態(tài)，患者對治療方法的期望與意向，患者有無月經(jīng)等諸因素。

解讀

藥物治療的目的

乳腺癌屬于藥物治療效果好的癌癥。使用何種藥物如何治療，首先要明確治療的目的。乳腺癌的藥物治療主要有3種目的：1)藥物治療縮小腫瘤后手術(shù);2)術(shù)后進(jìn)一步消滅在身體某處的微小癌細(xì)胞;3)已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移無法根治時(shí)控制腫瘤。本條僅對以預(yù)防復(fù)發(fā)為目的的術(shù)前術(shù)后輔助藥物治療進(jìn)行解讀。

藥物的種類和選擇方法

有防復(fù)發(fā)效果的藥物大體上分為三類：殺細(xì)胞毒性化療藥物、內(nèi)分泌治療藥物、靶向藥物。根據(jù)乳腺癌的腫瘤性質(zhì)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)來選擇術(shù)前或術(shù)后使用。內(nèi)分泌治療藥物和抗HER2靶向藥物僅對激素受體陽性和HER2受體陽性的患者有效，是否可用這類藥物取決于乳腺癌的性質(zhì)。

基于乳腺癌性質(zhì)的藥物選擇

1) 激素受體陽性乳腺癌

當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳腺癌細(xì)胞內(nèi)擁有吞噬激素的“口”(激素受體)時(shí)，癌細(xì)胞會攝取雌激素用以自身的增殖，這樣的乳腺癌稱為激素受體陽性乳腺癌。給絕經(jīng)前女性注射LH-RH類似物可以降低其雌激素量;給絕經(jīng)后的女性這是芳香酶可以抑制其從脂肪轉(zhuǎn)換為雌激素的能力;他莫昔芬可以抑制乳腺癌細(xì)胞吞噬雌激素。這些藥物可以抑制癌細(xì)胞的增殖，可以作為乳腺癌治療藥物使用。病理學(xué)檢查可以明確激素受體陽性乳腺癌(雌激素受體和孕激素受體)，診斷為陽性的定義為激素受體陽性乳腺癌，可采用內(nèi)分泌治療的策略。而且，激素受體陽性的癌細(xì)胞占比約高，內(nèi)分泌治療的效果越好。

關(guān)于激素受體陽性的乳腺癌是否需要使用化療藥物取決于預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，請參考Q46的解讀。基因檢測方法Oncotype DX和MammaPrint也可用于預(yù)測評估。

2) HER2陽性乳腺癌

癌細(xì)胞表面表達(dá)HER2蛋白

的乳腺癌增殖更強(qiáng)烈。使用抗HER2藥物與HER2蛋白結(jié)合，可以抑制癌細(xì)胞增殖。免疫組織化療方法和基因檢測方法可以診斷癌細(xì)胞是否表達(dá)HER2蛋白。常用的藥物有曲妥珠單抗和帕妥珠單抗，它們可以同時(shí)使用。

3) 激素受體陰性、HER2陰性(三陰)乳腺癌

雌激素受體陰性、孕激素受體陰性、且HER2受體陰性乳腺癌稱為三陰性乳腺癌。不期待內(nèi)分泌藥物和抗HER2藥物對這類乳腺癌起作用。為了減少體內(nèi)微小癌細(xì)胞，采用術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行化療的方法處理。人們普遍認(rèn)為三陰乳腺癌惡性度很高，實(shí)施并非如此，也有化療效果很好的情況。腺樣囊性癌是一種特殊病理類型的乳腺癌，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很低，不需要進(jìn)行輔助化療。

復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素

預(yù)測乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需要考慮這些因素：腫瘤的大小(越大風(fēng)險(xiǎn)越高)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(有轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高)、癌細(xì)胞的惡性度(組織學(xué)惡性度級別高的風(fēng)險(xiǎn)高)、癌細(xì)胞增殖能力(Ki67分?jǐn)?shù)高的風(fēng)險(xiǎn)高)、癌細(xì)胞的HER2情況(HER2陽性的風(fēng)險(xiǎn)高)、有無脈管侵襲(用顯微鏡檢查切除癌組織，觀察血管或淋巴管中有無癌細(xì)胞，有癌細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)高)。腫瘤小于0.5cm，且腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的復(fù)方風(fēng)險(xiǎn)很低，不需要化療和靶向治療。

用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)的根據(jù)和局限性

現(xiàn)實(shí)中，很難準(zhǔn)確預(yù)測那位患者復(fù)發(fā)和不復(fù)發(fā)。只能根據(jù)上述預(yù)測因素將患者分群：高風(fēng)險(xiǎn)人群、中風(fēng)險(xiǎn)人群和低風(fēng)險(xiǎn)人群。以預(yù)防復(fù)發(fā)為目的，采用或不采用化療的決斷，有時(shí)也非常困難。當(dāng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高且推測化療藥物很有效時(shí)，醫(yī)生會強(qiáng)烈推薦輔助化療;當(dāng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低化療藥物預(yù)防效果差時(shí)醫(yī)生不推薦化療。使用同一種化療方案，可以降低高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)人群30%的復(fù)發(fā)，而對于低風(fēng)險(xiǎn)人群只能降低3%的復(fù)發(fā)。

使用化療藥物，需要考慮效果與副作用的平衡。選擇術(shù)前、術(shù)后輔助化療時(shí)請與醫(yī)生充分交流。

藥物治療的副作用因人而異，化療的副作用可能導(dǎo)致患者的生活非常困難，有時(shí)不得不中斷化療，或者改用其他化療藥物。

Q39. 如何接受手術(shù)后的隨訪檢查?

Answer通常定期門診，每年進(jìn)行一次鉬靶檢查。

解讀

術(shù)后檢查

乳腺癌手術(shù)后的患者最擔(dān)心復(fù)發(fā)。很多人認(rèn)為定期接受醫(yī)學(xué)檢查(CT、腫瘤標(biāo)志物、血液)，如果復(fù)發(fā)盡早發(fā)現(xiàn)對患者更有利。

即使沒有癥狀，通過定期檢查盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)后開始治療看上去可以提高生存率。但是有很多研究已經(jīng)明確，無癥狀早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，藥物治療的時(shí)間就會延長，這樣的做法不一定能延長生存時(shí)間。在乳腺癌腫瘤較小時(shí)盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療非常重要;而復(fù)發(fā)后癌細(xì)胞已經(jīng)被血液和淋巴液搬運(yùn)至全身，很難根治。復(fù)發(fā)后的乳腺癌治療目的為控制腫瘤發(fā)展，緩解患者癥狀，并不是發(fā)現(xiàn)越早治療效果越好。比起更早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)開始治療，對有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行完備的防復(fù)發(fā)治療更有意義。

腫瘤標(biāo)志物的作用

腫瘤標(biāo)志物是存在于血液或者體液腫的，癌細(xì)胞分泌物，以及癌細(xì)胞與正常細(xì)胞的反應(yīng)產(chǎn)物。通過血液檢查明確這些物質(zhì)的存在，來推測體內(nèi)是否有癌細(xì)胞，評估治療效果如何。腫瘤標(biāo)志物的種類很多，乳腺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物有CA153、CEA、NCC-ST-439等。

腫瘤標(biāo)志物的檢查結(jié)果用數(shù)字表示，對患者來說容易接受，但患者普遍對醫(yī)學(xué)理解不足，誤解也很多。乳腺癌手術(shù)后監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物對提醒復(fù)發(fā)有用。腫瘤標(biāo)志物并不能100%診斷復(fù)發(fā)，腫瘤標(biāo)志物升高時(shí)不一定復(fù)發(fā)，腫瘤標(biāo)志物在正常范圍時(shí)也有復(fù)發(fā)的。腫瘤標(biāo)志物的作用至多用于參考，單憑腫瘤標(biāo)志物不能做任何明確的診斷，請不要在腫瘤標(biāo)志物上或喜或憂。

Q40. 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是什么狀態(tài)?

Answer手術(shù)切除腫瘤后，仍有肉眼無法識別的癌細(xì)胞潛伏于體內(nèi)，這些癌細(xì)胞重新增殖后形成病灶，就是復(fù)發(fā)。潛在的癌細(xì)胞通過血液、淋巴液的流動游離，又在肺、肝臟、骨等器官組織中形成病灶的叫做“轉(zhuǎn)移”，或者“遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”。發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，患者可能感覺到咳嗽等癥狀，也可能感覺不到癥狀。

解讀

復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移

從早期開始形成乳腺癌時(shí)就有潛伏在身體某處的癌細(xì)胞(微轉(zhuǎn)移)，這些癌細(xì)胞再生成癌組織時(shí)叫做“復(fù)發(fā)”。出現(xiàn)在手術(shù)側(cè)乳房及其周圍皮膚和淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)稱為“局部復(fù)發(fā)”;當(dāng)腫瘤出現(xiàn)在遠(yuǎn)離初始治療區(qū)域的其他位置時(shí)，例如骨骼和肺，則稱為“轉(zhuǎn)移”或“遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”。

復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的癥狀

乳腺癌的復(fù)發(fā)多數(shù)出現(xiàn)在手術(shù)切除后的2年、3年和5年前后，也有10年、20年后復(fù)發(fā)的。復(fù)發(fā)時(shí)的腫瘤性質(zhì)和進(jìn)展程度與之前第一次手術(shù)時(shí)的腫瘤狀態(tài)存在很大差異。目前認(rèn)為，復(fù)發(fā)的腫瘤來源于初期的微小癌細(xì)胞潛伏。比如潛伏的微小癌細(xì)胞在肺部發(fā)展長大，直到肉眼可視，此時(shí)并不是肺癌，而是乳腺癌的“肺轉(zhuǎn)移”。

乳腺癌的轉(zhuǎn)移多發(fā)生在肺、肝、骨和淋巴結(jié)。癥狀因人而異，患者可能感覺得到癥狀，也可能完全感覺不到癥狀。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的可能感到疼痛;發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的可能感到氣短、持續(xù)咳嗽等;發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的很難感知到癥狀，有可能感到右腹部腫脹，按壓肚臍周圍有痛感。頸部和腋窩淋巴結(jié)腫大可以感覺到。腦轉(zhuǎn)移時(shí)可能有頭痛、手腳麻痹等癥狀。

局部復(fù)發(fā)和癥狀

局部復(fù)發(fā)的腫瘤發(fā)生的位置在保乳手術(shù)的乳房、全切除手術(shù)的胸壁皮膚、手術(shù)一側(cè)的腋下淋巴結(jié)、周圍淋巴結(jié)。出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮下有腫塊。

復(fù)發(fā)的檢查

很多患者檢查積極，他們認(rèn)為早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)可以治愈。但是，更早的發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移開始治療，和出現(xiàn)癥狀后開始治療的生存期并無差異。有很多想通過采血這種簡單方式檢查腫瘤標(biāo)志物來監(jiān)測復(fù)發(fā)的患者，而實(shí)際上身體中有腫瘤時(shí)腫瘤標(biāo)志物不一定高，即使是腫瘤標(biāo)志物與腫瘤表現(xiàn)一致的患者，當(dāng)患有其他疾病時(shí)腫瘤標(biāo)志物也會升高。當(dāng)腫瘤標(biāo)志物逐漸升高時(shí)，需要進(jìn)行影像檢查來查找是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移了。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，最新的技術(shù)和藥物也很難將腫瘤完全清除。此時(shí)，評估腫瘤的擴(kuò)展程度和癥狀，將治療目的設(shè)定在控制腫瘤生長和預(yù)防、緩解癥狀上。

發(fā)現(xiàn)身體某處疼痛時(shí)懷疑復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，還不如盡早去醫(yī)院就診。只因?yàn)樯窠?jīng)質(zhì)，每間隔很短的時(shí)間去醫(yī)院檢查并無法獲益，反而浪費(fèi)醫(yī)療資源和自己的金錢。接受過完整的預(yù)防復(fù)發(fā)治療的患者，應(yīng)該有自信重歸社會，正常生活。當(dāng)對側(cè)乳房新發(fā)現(xiàn)有乳腺癌時(shí)，盡早開始治療仍有比較高的治愈幾率。乳腺癌術(shù)后應(yīng)每年接受1次鉬靶檢查。