《乳腺癌患者指南》2019年版

日本乳腺癌學(xué)會發(fā)布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學(xué)會的專家委員會在編纂和更新診療指南的同時，成立專門分會負(fù)責(zé)編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版?；颊咧改弦庠跒榛颊呓庾x乳腺的發(fā)生、檢查、診斷和治療，推行規(guī)范化治療，同時也幫助患者理解該疾病的性質(zhì)和診療過程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國際領(lǐng)先地位，2010~2012年間新發(fā)乳腺癌全分期平均5年相對生存率達(dá)到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫(yī)學(xué)方法對臨床問題進(jìn)行解讀和診療推薦，因中國患者獲取權(quán)威醫(yī)學(xué)常識的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標(biāo)準(zhǔn))，希望更多的乳腺癌患者能科學(xué)對待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復(fù)或提高生活質(zhì)量和生存時間。

聲明：本文內(nèi)容不得做任何商業(yè)用途。

乳腺癌的發(fā)生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項64個問答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識。

Q41. 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移如何治療?

Answer局部復(fù)發(fā)

和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)有很大的區(qū)別，局部復(fù)發(fā)可再進(jìn)行手術(shù)切除額，根據(jù)需要實施放化療來進(jìn)一步預(yù)防復(fù)發(fā)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的就不再將治愈作為治療目的了，控制腫瘤發(fā)展，緩解癥狀提高生活治療，爭取與癌長期共存。

解讀

局部復(fù)發(fā)的治療

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)以治愈為目標(biāo)。保乳手術(shù)后，包括乳房再建的，乳房內(nèi)局部復(fù)發(fā)進(jìn)行全乳房切除。胸壁皮膚、淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的，首先由外科評估是否可切除，不能切除的選擇放療，但是之前照射過的部位很可能無法再接受放療。盡可能切除治療，不能切除的采用藥物和放射線治療。手術(shù)后仍可使用放化療預(yù)防再次復(fù)發(fā)。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療

1) 治療策略

發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌，影像檢查可以觀察病灶，但無法觀察到微小癌細(xì)胞。目前的治療方法很難根除微小癌細(xì)胞。手術(shù)切除轉(zhuǎn)移病灶，仍然無法清除微小癌細(xì)胞，而且手術(shù)本身給患者造成的負(fù)擔(dān)較重，通常這種情況不進(jìn)行手術(shù)治療。也有例外，比如肺上僅有一個病灶時，不知道是乳腺癌轉(zhuǎn)移還是原發(fā)肺癌，需要將肺腫瘤切除;肝臟發(fā)現(xiàn)病灶的，活檢才能知道是乳腺癌肝轉(zhuǎn)移還是原發(fā)肝癌。還有經(jīng)過藥物治療，療效很好腫瘤范圍縮小的，可能會再進(jìn)行手術(shù)和放療。

發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌，需要對全身進(jìn)行治療，以藥物治療為主。對乳腺癌有效的藥物比較多，一邊治療控制一邊觀察腫瘤，保持較好的生活質(zhì)量，可以與癌共存。和高血壓、糖尿病的治療策略一樣，轉(zhuǎn)移的乳腺癌采用長期控制共存的策略。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者中像這樣長期控制腫瘤保持較好狀態(tài)的非常多。

2) 治療復(fù)發(fā)的藥物和使用方法

藥物和方案組合有很多，一種方案有效就繼續(xù)維持，無效了就換方案。選擇治療方法時主要考慮獲益和損失的平衡。治療方法根據(jù)癌細(xì)胞的性質(zhì)(激素受體、HER2)、身體狀況(絕經(jīng)、臟器功能)、患者的愿望來做決策。保持較好的生活質(zhì)量非常重要。下圖描繪了選擇藥物時的梗概。HER2陽性的患者主要用曲妥珠單抗、帕妥珠單抗治療;激素受體陽性的患者以內(nèi)分泌藥物為主;三陰乳腺癌以化療為主;BRCA1/2基因突變的可以使用PARP抑制劑，等等。先用和種藥物，取決于腫瘤的發(fā)展速度。

3) 療效評估

評估的手段為定期反復(fù)的影像檢查，CT、MRI、X光測量腫瘤的大小。按照不同時間節(jié)點的影像所見對比腫瘤的大小變化，可以評估藥物、放療的治療效果。評估時，腫瘤標(biāo)志物作為影像檢查的補充。

治療開始后，每2~6個月影像檢查一次，對比同一病灶的變化。當(dāng)病灶縮小或者無變化時維持原治療方案，當(dāng)病灶顯著增大時停止原方案，更換新的治療方案。療效評估以影像檢查的結(jié)果為主，腫瘤標(biāo)志物的前后變化只能作為影像的輔助。骨轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移的影像評估非?？嚯y，此時用腫瘤標(biāo)志物和患者的癥狀是否改善來評估治療是否有效。用PET發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移比較有效，用以評估療效時不確定因素較多。是否使用PET評估，只能憑借主治醫(yī)生的經(jīng)驗來判斷。

4) 多學(xué)科治療

除了藥物治療，也可以采納其他方法抗腫瘤，可以結(jié)合其他學(xué)科的專業(yè)共同幫助患者。乳腺癌和癌癥治療本身會給患者帶來各種各樣的癥狀，緩解這些癥狀的治療方法叫做姑息治療(緩和治療)。過去人們誤會姑息治療只用于癌癥的終末期，姑息治療是幫助患者緩解癥狀，維持狀態(tài)的方法，在被診斷為癌癥時就可以開始介入。姑息治療方面有專門的醫(yī)生，需要時可以尋求姑息治療團(tuán)隊的幫助。

Q42. 確診復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時如何調(diào)整心態(tài)?

Answer需要與醫(yī)務(wù)人員，特別是自己的主管醫(yī)生建立密切的聯(lián)系，了解自己的身體狀態(tài)和心理狀態(tài)。

解讀

確診復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時的心理狀態(tài)

確診復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時對心理的打擊程度高于第一次確診癌癥時，患者們的反應(yīng)也是形色各異的。這種強烈打擊可能來自復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)實與死亡的聯(lián)系更緊密。被告知乳腺癌轉(zhuǎn)移的患者中有35%經(jīng)歷過適應(yīng)障礙(輕度抑郁)，7%出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁，生活苦悶。

此時，很多被告知復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者將最初的治療時積攢下來的的憤怒或悲傷匯集在一起，對可能的疼痛感到焦慮，手足無措，對死亡充滿恐懼，更加依賴他人，經(jīng)歷各種心理反應(yīng)。比如更加意識到死亡，焦慮和恐懼在心理占主導(dǎo)地位，開始懷疑生存的意義，痛苦并且悲傷。然而，您并不是唯一有這種經(jīng)歷和感覺的患者，而且你也不是一個人在孤軍奮戰(zhàn)。

與醫(yī)生交流的方法

門診時間有限，最好事先做功課，事先整理好想問的問題，問題不限于1個。與醫(yī)生交流時，主要詢問2個要點，1)現(xiàn)在的狀態(tài)，2)治療方法。詢問治療方法時請注意短期療效與長期療效，以及副作用的平衡。

心理調(diào)整的方法

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，每次身體出現(xiàn)癥狀，以及打聽來的信息都可以能帶來不安與恐懼，患者很可能經(jīng)歷多重的復(fù)雜心理。四個方面的努力可以使心情平靜下來，正確的知識、帶瘤生存的方法、社會支持、放松方法。具體如下：

1) 不要一廂情愿的認(rèn)為“癌=死亡”。癌癥治療的方法日新月異。

2) 向您信賴的人傾訴真實的心情。參與社交，患者聚會。懷著感恩的心，積極感受周圍人們的幫助，有意識提高控制自己情緒的能力。

3) 主動尋求放松的方法，比如聽音樂。

4) 咨詢心理專家。這個舉動，不是您精神軟弱，而是對抗癌癥的明智之選。

患者很難從心理上完全打消對死亡的恐懼，那么就懷著這份不安把眼前的生活處理好。為自己設(shè)定可以事先的小目標(biāo)，一件件完成，這個過程可以減輕焦慮。抗腫瘤治療是長期的日常生活，沒必要自己一個人焦慮，一個人努力，把自己的病情、心情傳遞給親友，獲得他們的理解和幫助。當(dāng)焦慮、抑郁嚴(yán)重時請尋求精神科醫(yī)生的幫助。

Q43. 局部復(fù)發(fā)(殘存乳房內(nèi)、胸壁、周圍淋巴結(jié))該如何治療?

Answer局部復(fù)發(fā)指手術(shù)側(cè)乳房內(nèi)、胸壁、周圍淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)。對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)，需要進(jìn)一步對再復(fù)發(fā)進(jìn)行預(yù)防，參考第一次術(shù)后的藥物治療，結(jié)合手術(shù)、放療來治療。

解讀

殘存乳房內(nèi)復(fù)發(fā)與治療

殘存乳房內(nèi)復(fù)發(fā)指經(jīng)保乳手術(shù)摘出腫瘤后，殘留的乳房內(nèi)再次發(fā)生癌癥的情況。保乳手術(shù)后，為了根除乳房內(nèi)肉眼不可視的殘留癌細(xì)胞，需要放射線治療。即使如此，仍然有復(fù)發(fā)的情況發(fā)生，復(fù)發(fā)的腫瘤可能是第一次治療后的腫瘤復(fù)燃，也可能是新發(fā)生的腫瘤，無論哪種情況都不影響治療方法，都當(dāng)作局部復(fù)發(fā)治療。復(fù)發(fā)可能通過隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)，也可能生長出腫塊而被察覺。復(fù)發(fā)后，仍然需要借助影像診斷來查明腫瘤的擴展情況后再考慮手術(shù)。復(fù)發(fā)后的手術(shù)治療，推薦全乳房切除。復(fù)發(fā)的腫瘤小、病灶局限、第一次治療到復(fù)發(fā)的時間間隔長、患者有美觀需求、患者不愿意接受全乳房切除的，可以考慮再次行保乳手術(shù)。除第一次手術(shù)后沒有經(jīng)過放療的復(fù)發(fā)概率高之外，目前還不知道什么樣的患者更容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)間隔時間短，皮膚發(fā)紅的復(fù)發(fā)說明腫瘤惡性都高，進(jìn)展速度快，癌細(xì)胞擴散到全身的可能性大。此時需要先進(jìn)行藥物治療，治療有效后再手術(shù)和放療。

全乳房切除術(shù)后的胸壁復(fù)發(fā)與治療

前乳房切除術(shù)后腫瘤可能在胸壁和周圍皮膚復(fù)發(fā)?？沙霈F(xiàn)腫塊、濕疹樣、蟲咬樣癥狀。治療前也需要查明全身型復(fù)發(fā)，還是局部復(fù)發(fā)，治療方法不同。

1) 全身性復(fù)發(fā)

伴隨有肝臟、肺等復(fù)發(fā)的胸壁復(fù)發(fā)，比起胸壁，腫瘤對肝臟、肺的危害更大。此時須優(yōu)先考慮內(nèi)分泌、靶向、抗癌劑等藥物治療方法。無論藥物治療是否縮小了肝、肺轉(zhuǎn)移灶，當(dāng)胸壁復(fù)發(fā)的腫瘤出血、感染風(fēng)險大時，為了預(yù)防可先行切除胸壁腫瘤。經(jīng)藥物治療后肝、肺、胸壁的腫瘤出現(xiàn)縮小的，繼續(xù)維持全身性藥物治療。如果之前沒有接受過放療，可以配合放療。經(jīng)過藥物治療，復(fù)發(fā)的腫瘤仍然在繼續(xù)惡化時，為了預(yù)防胸壁病灶的出血和感染，且沒有其他有效的治療方法時，可手術(shù)切除胸壁腫瘤。但不太推薦這么做。無論如何，需要綜合考慮患者的體力和腫瘤擴散情況來選擇治療方法。

2) 無全身性復(fù)發(fā)

無其他轉(zhuǎn)移，只有胸壁及周圍轉(zhuǎn)移的，根據(jù)復(fù)發(fā)間隔時間選擇治療方法。復(fù)發(fā)間隔時間長的，癌細(xì)胞的惡性度不高，推薦積極的治療方法。此時腫瘤擴散范圍小的，優(yōu)先考慮手術(shù)，說術(shù)后放療(之前同區(qū)域接受過放療的，不可再放療)。手術(shù)、放療后為了控制再復(fù)發(fā)，建議接受化療或內(nèi)分泌藥物治療。注意，內(nèi)分泌藥物的使用時間和是否需要化療的問題，請與?？漆t(yī)生商量決定。

復(fù)發(fā)間隔時間短(指2年以內(nèi))，像炎癥性乳腺癌一樣大范圍的胸壁皮膚發(fā)紅的，癌細(xì)胞的惡性都高、進(jìn)展迅速，癌細(xì)胞已經(jīng)擴散到全身的可能性大。此時優(yōu)先選擇抗癌劑化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等全身性治療，治療效果好時再考慮手術(shù)和放療。

淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和治療

即使第一次手術(shù)時經(jīng)過了前哨淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)清掃，也偶有腋窩下淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的情況。目前認(rèn)為淋巴結(jié)復(fù)發(fā)來自第一次手術(shù)未切除的隱匿腫瘤增殖長大。此時，如果沒有肝、肺等其他位置的復(fù)發(fā)，優(yōu)先考慮手術(shù)切除復(fù)發(fā)的淋巴結(jié)。但是，當(dāng)發(fā)現(xiàn)同時有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及腋窩之外的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)時，疾病已經(jīng)不是局部復(fù)發(fā)，需要優(yōu)先行化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等全身性藥物治療。當(dāng)發(fā)現(xiàn)諸如鎖骨上窩和胸骨周圍淋巴結(jié)復(fù)發(fā)時，也先行全身性藥物治療，然后再考慮放療(之前放療過的部位不可再放療)。

Q44. 骨轉(zhuǎn)移是怎么回事?

Answer骨是乳腺癌

發(fā)生轉(zhuǎn)移最多的部位?？砂l(fā)生疼痛、骨折、骨髓麻痹等癥狀。針對骨轉(zhuǎn)移病灶有很多種治療方法，其治療目的是為了提高生活質(zhì)量，而不是治愈骨轉(zhuǎn)移。

解讀

骨轉(zhuǎn)移

乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移時，約有30%的患者首先發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生機制不明，目前推測通過血流發(fā)生。乳腺癌術(shù)后超過10年也有發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時，較多的部位有脊柱的腰椎、胸椎和頸椎，還有盆骨、肋骨、頭骨、肱骨和大腿骨。乳腺癌很少發(fā)生肘部以下、膝蓋以下的骨轉(zhuǎn)移。

骨轉(zhuǎn)移的癥狀

1) 疼痛

通常，疼痛應(yīng)轉(zhuǎn)移部位而生。腰椎→腰痛;胸椎→背痛;大腿骨→大腿或股骨頭關(guān)節(jié)痛、骨盆→腰痛，橈骨→上肢痛。其他疾病也可能造成上述部位疼痛，如果疼痛持續(xù)數(shù)日，需就醫(yī)檢查。

2) 骨折

負(fù)擔(dān)體重的骨硬度和韌性變?nèi)鹾罂赡馨l(fā)生骨折。骨折的疼痛是劇痛。腰椎和胸椎承擔(dān)支撐整個身體的體重，可能發(fā)生壓縮性骨折;大腿骨骨折時無法站立。

3) 脊髓壓迫

發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的可能出現(xiàn)脊髓神經(jīng)被壓迫，手足發(fā)麻。發(fā)生脊髓壓迫后需要緊急治療，否則癥狀將無法恢復(fù)。

4) 高鈣血癥

乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移可發(fā)生骨中鈣被溶解的現(xiàn)象，此時血液中的鈣濃度升高。高血鈣時口干、胃脹、尿量增加、腹部脹痛、便秘。拖延治療可能發(fā)生強烈的脫水，腎功能損傷。

骨轉(zhuǎn)移的檢查

1) 骨掃描

懷疑骨轉(zhuǎn)移時用來確診的影像診斷方法之一。骨掃描可對全身骨檢查，可以發(fā)現(xiàn)較小的轉(zhuǎn)移病灶，也容易發(fā)現(xiàn)骨折等良性病變，鑒別診斷時需特別注意。

2) PET、PET-CT

與骨掃描一樣，也可以對全身骨檢查。除了骨轉(zhuǎn)移，PET、PET-CT也可以檢查出身體其他部位的病灶。對某些骨轉(zhuǎn)移的類型，PET比骨掃描的診斷能力強。

3) 骨X光、CT

骨轉(zhuǎn)移發(fā)生到一定程度，出現(xiàn)明顯的溶骨性病變或者成骨性病變時，X光和CT可以檢查出來。也就是說，發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移比其他影像檢查更晚。乳腺癌多數(shù)為溶骨性轉(zhuǎn)移，少見成骨性轉(zhuǎn)移。除了診斷骨轉(zhuǎn)移，X光和CT對骨折風(fēng)險的評估很有用。

4) 核磁共振(MRI)

核磁共振對診斷骨轉(zhuǎn)移和了解骨轉(zhuǎn)移的范圍有用。脊柱轉(zhuǎn)移的，MRI可以評估有無脊髓壓迫。但是MRI無法一次性檢查全身的骨。

5) 血液檢查

血清中鈣的濃度超過正常范圍升高時診斷為高鈣血癥。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，骨中的膠原被溶解流入血液，1CTP是一個骨代謝標(biāo)志物，骨轉(zhuǎn)移時該標(biāo)志物升高。骨轉(zhuǎn)移后有時血液中的堿性磷酸酶(ALP)升高。

骨轉(zhuǎn)移的治療

1) 無強烈疼痛，無骨折風(fēng)險的治療

用于乳腺癌的抗癌劑、內(nèi)分泌藥物、靶向藥物均是全身性治療的藥物。承載體重的脊柱骨發(fā)現(xiàn)明確轉(zhuǎn)移的，用骨修飾劑(唑來膦酸和地諾單抗等)可以延長骨折、疼痛到來的時間，減少生存期內(nèi)發(fā)生骨折和疼痛的頻率。肋骨、頭蓋骨等非承重骨的轉(zhuǎn)移，可以不使用骨修飾劑。注射骨修飾劑后可能發(fā)生一過性的低燒、關(guān)節(jié)疼痛等輕度的副作用，極小概率發(fā)生腭骨壞死。注意保持口腔清潔。地諾單抗更容易引起低鈣血癥，使用時建議同時口服鈣和維生素D。

2) 有強烈疼痛，有骨折風(fēng)險的治療

對骨轉(zhuǎn)移，除了前項治療，放療和骨科手術(shù)也是治療方法。骨轉(zhuǎn)移造成疼痛范圍小時可以用放療緩解，放療可以緩解60~80%的骨轉(zhuǎn)移疼痛。放療承重的大腿骨、脊柱、骨盆骨轉(zhuǎn)移，也可能預(yù)防骨折。分割照射和單次大劑量照射，對緩解疼痛的效果一樣。大腿骨頸部、中部的轉(zhuǎn)移即將造成骨折時，可由骨科實施人工骨置換手術(shù)。腰椎和胸椎即將骨折，還未發(fā)生脊髓壓迫前可注射骨水泥。

3) 高鈣血癥的治療

發(fā)生高鈣血癥時需要通過治療降低血液中的鈣濃度。點滴唑來膦酸可以降低血鈣，主要副作用是腎損傷。增加尿量也可以排出體內(nèi)的鈣。已經(jīng)因高鈣血癥出現(xiàn)脫水的，需要補液后再使用唑來膦酸，否則對腎臟損傷大。

4) 鎮(zhèn)痛藥物

鎮(zhèn)痛藥物主要使用解熱消炎、阿片的2大類藥物。注意，患者沒有必要忍耐疼痛，總有緩解疼痛的方法。藥物鎮(zhèn)痛的詳情可參考Q56。

5) 鍶89注射液

注射鍶89放射性藥劑，藥劑與鈣一起被骨轉(zhuǎn)移部位吸收后，藥劑開始發(fā)揮極短距離的放射線，內(nèi)部持續(xù)照射骨轉(zhuǎn)移部位。治療目前是緩解疼痛。

Q45. 腦轉(zhuǎn)移是怎么回事?

Answer：當(dāng)乳腺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)頭痛、惡心、身體麻痹、癲癇、痙攣等癥狀。放療或手術(shù)可以緩解這些癥狀。

解讀

腦轉(zhuǎn)移和癥狀

乳腺癌易轉(zhuǎn)移部位有骨、肺、肝、腦。發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的時間因人而異，初次治療1年后~10年以后均有可能。轉(zhuǎn)移灶可能呈孤立病灶，也可能呈多發(fā)病灶。常見的腦轉(zhuǎn)移癥狀有頭疼、嘔吐、眩暈、麻痹、痙攣、意識不清、性格變化。腦是指揮全身的司令塔，發(fā)生轉(zhuǎn)移時可以造成各種各樣的癥狀。比如手腳麻木、不聽使喚;很小的腦轉(zhuǎn)移病灶也可能導(dǎo)致痙攣，很大的轉(zhuǎn)移病灶也可能不造成任何癥狀。定期接受CT、MRI檢查，盡早發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移更容易治療和改善癥狀，但無法延長生存時間。

腦轉(zhuǎn)移的治療

大腦被頭骨包裹保護(hù)，當(dāng)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時，顱內(nèi)壓力升高，可導(dǎo)致各種各樣的癥狀。對于較小的轉(zhuǎn)移灶以緩解癥狀為目的實施治療，以放療為主。當(dāng)轉(zhuǎn)移灶為孤立性病灶時，也可以選擇手術(shù)。為了改善癥狀，有時使用糖皮質(zhì)激素。腦組織和血管的天然構(gòu)造形成了組織多數(shù)物質(zhì)透過的屏障，叫做血腦屏障。大多數(shù)抗癌劑無法通過血腦屏障，因此不用它們治療腦轉(zhuǎn)移。選擇何種方式治療腦轉(zhuǎn)移，取決于其他臟器的腫瘤，患者的全身狀態(tài)。

1) 外科治療

僅有1個且腫瘤直徑超過3cm的腦轉(zhuǎn)移病灶，當(dāng)病灶位于可切除的部位，其他部位沒有立刻威脅生病的病灶，全身狀態(tài)良好時適合手術(shù)切除。腦轉(zhuǎn)移之外還有其他病灶的，通常不推薦手術(shù)切除。有2個以上病灶的腦轉(zhuǎn)移接受外科切除是否有效，目前還沒有統(tǒng)一的結(jié)論。當(dāng)腦轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)部出現(xiàn)壞死，囊液型病灶時，不要特殊的減壓手術(shù)，手術(shù)可以緩解癥狀。

2) 放療

對腦轉(zhuǎn)移的放療大體可以分為兩大類：全腦放療和定位放療。全腦放療用放射線照射整個腦部;定位放療僅照射病灶。定位放療常使用伽馬刀、射波刀，也可以使用直線加速器。

1個腦轉(zhuǎn)移病灶，身體無其他病灶的，經(jīng)過手術(shù)、放療，可能根治乳腺癌。對小病灶的治療效果，手術(shù)切除和定位放療一樣。治療后需要定期影像觀察。之后再有腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，有先選擇定位放療，當(dāng)無法再定位放療時，可實施全腦放療。

多發(fā)的腦轉(zhuǎn)移經(jīng)常使用全腦放療。單用糖皮質(zhì)激素也可以使約半數(shù)的患者癥狀得到緩解，但可持續(xù)時間短。全腦放療可以使7成的患者癥狀得到緩解，維持狀態(tài)的時間比糖皮質(zhì)激素長。因此，推薦全腦照射。腦轉(zhuǎn)移病灶少，4個以下或者5~10個的，他們的總體積尚小時，推薦定位放療。多發(fā)轉(zhuǎn)移灶中，某個特定腫瘤快速增大引起癥狀的，可以對其進(jìn)行定位放療或手術(shù)摘除。

①全腦放療和副作用

全腦放療使用放射線照射，通常1次照射3戈瑞，共照射10次，分2周完成，總計接受放射線量30戈瑞。根據(jù)患者的狀態(tài)，照射線量可以調(diào)整，也可以按2.5戈瑞×15次，2戈瑞×20次的方式照射。

全腦放療的副作用主要有疲乏、惡心、食欲不振，有時頭痛。不痛患者的副作用反應(yīng)不一致，放療結(jié)束時，這些副作用幾乎都會消失。頭皮部分有脫發(fā)、皮疹、發(fā)紅的癥狀，數(shù)月后頭發(fā)會再生長出來。長期副作用有注意力下降、底氣不足、學(xué)習(xí)和記憶障礙。腦垂體受到損傷后出現(xiàn)甲狀腺功能下降等內(nèi)分泌癥狀。

②定位放療和副作用

定位放療僅照射病灶處。常用的照射工具有伽馬刀、射波刀、拖母刀等，也可以使用普通的直線加速器。雖然不同設(shè)備釋放的放射線不同，治療效果卻基本一致。定位放療通常照射1~5次。

定位放療偶有腦壞死的后遺癥，一次性照射多個病灶時與全腦放療的副作用一樣。

3) 藥物治療

因為血腦屏障，目前沒有明確有效的治療腦轉(zhuǎn)移的藥物。但是HER2陽性的乳腺癌腦轉(zhuǎn)移，使用曲妥珠單抗或拉帕替尼有一定的效果。對于腦膜播種形式的轉(zhuǎn)移，有鞘內(nèi)注射藥物的治療方法，但是療效還不確定。