高木靖

藤田醫(yī)科大學病院 心血管外科 教授

什么是二尖瓣手術

二尖瓣手術是為“二尖瓣關閉不全”的根治性治療方法

二尖瓣是心臟的左心房與左心室之間的瓣膜，當瓣膜出現(xiàn)異常情況時心臟收縮時產生血液逆流，這就是二尖瓣關閉不全。

正常的心臟在收縮時將血液擠壓出心臟，流向全身，血液循環(huán)周而復始。正常狀態(tài)下，此時的血液被送入主動脈，二尖瓣應該處于關閉狀態(tài)。但是，當二尖瓣異常，左心室收縮向主動脈泵出血液時二尖瓣不能完全關閉，血液通過為關閉的二尖瓣空隙返流左心房。血液返流會降低心肌收縮能力，造成心室肥大等，發(fā)生心率不齊、心房悸動，增加心臟的負荷。

二尖瓣關閉不全的基本治療方法是外科手術(心臟手術)。為了改善二尖瓣機能障礙的手術稱為“二尖瓣手術”，包括二尖瓣形成術和二尖瓣置換術兩類：

?二尖瓣形成術 對患者二尖瓣損壞部分進行修復的手術，也稱修復術

?二尖瓣置換術 無法修復，用人工自造的二尖瓣置換已損壞二尖瓣的手術

二尖瓣形成術

二尖瓣功能障礙，發(fā)生異常主要有三種形式：瓣環(huán)擴大、后尖脫垂、前尖脫垂三類。

根據(jù)二尖瓣的發(fā)生異常造成功能障礙(血液返流的原因)的部位不同手術方法不同，二尖瓣形成術主要有以下幾種術式修復二尖瓣。

?瓣環(huán)修復：縫合人工瓣環(huán)維持瓣環(huán)的形狀，增強瓣環(huán)功能

?瓣尖切除：切除脫垂的瓣膜尖，縫縮

?腱索移植/調整：移植調整腱索(支撐瓣膜的組織)

【瓣環(huán)形成術】

原則上所有二尖瓣形成術都需要瓣環(huán)修復術。

患者只有瓣環(huán)擴大的，行瓣環(huán)修復術就能恢復二尖瓣功能;當發(fā)生二尖瓣前尖或后尖脫垂的，除了切除手術，也有必要進行瓣環(huán)修復術。行瓣環(huán)修復術時，用增強材料(人工瓣環(huán))將瓣環(huán)擴大的部分加固，然后修正人工瓣環(huán)的形狀，才可以回復瓣膜功能。

【瓣尖切除】

二尖瓣的后尖脫垂，多數(shù)情況需要行瓣環(huán)形成術和后尖切除術并用。瓣尖切除瓣膜上脫垂的部分，然后縫縮，使后尖恢復功能。在瓣膜的切除手法中，根據(jù)瓣膜的形狀有矩形切除、三角切除和沙漏切除。

【腱索移植/調整】

二尖瓣的的前尖脫垂，用矩形切除很難修復瓣膜。因此，不是修建瓣膜的形狀，而是移植和調整鏈接前尖和心肌的腱索，腱索就像一跟彈簧繩拉動前尖的閉合，這樣可以改善二尖瓣關閉不全。

另外，除了二尖瓣前尖脫垂外，附著在腱索根部的乳頭肌拉長或斷裂都會降低瓣膜的功能，此時需要移植或調整腱索。腱索的移植和調整稱為人工腱索再建術。人工腱索再建術用特質繩索替代腱索，鏈接瓣膜與乳頭肌，以恢復瓣膜功能。

采取何種形成術根據(jù)患者的實際狀態(tài)選擇，改善關閉不全，恢復二尖瓣的本來功能。

二尖瓣置換術

二尖瓣置換術使用人工瓣膜替換損壞的二尖瓣。人工瓣膜的種類有生物瓣和機械瓣。

【生物瓣膜】

生物瓣是經(jīng)加工的牛或豬等動物心臟瓣膜。生物瓣的最大優(yōu)點是不容易形成血栓，服用抗凝藥物的時間短。瓣膜置換后容易附著血液成分形成血栓。血栓隨血液流動可能堵塞血管，造成腦梗或心梗。人體內形成血栓是非常危險的。

機械瓣由金屬材料制成，附著血液成分的可能性更高，很容易形成血栓。因此，瓣膜置換術使用機械瓣的，為了防止血栓，必須持續(xù)不斷地服用抗凝血藥物。而生物瓣的材料是動物由來的，在瓣膜處發(fā)生血栓的可能性非常低。所以，使用生物瓣膜的只需要在術后的數(shù)月中服用抗凝藥物即可，無需終身服藥。風險低且方便。

但是生物瓣的額缺點是耐久性不高。一般在15年內發(fā)生硬化，開關障礙，造成心臟的血液逆流。瓣膜功能不足時需要再次手術更換。我們需要充分了解生物瓣的特性，生物瓣用在二尖瓣上，比主動脈瓣更容易損壞。

【機械瓣膜】

機械瓣由炭纖維等制成，其機能與心臟瓣膜完全一致。機械瓣的最大優(yōu)點是卓越的耐久性。只要無重大變故，基本上可以終身使用。不愿再做手術治療的患者可以選擇機械瓣膜。

機械瓣形成血栓的風險高，其缺點在于手術后必須終身服用抗凝藥物。抗凝藥物降低了血栓形成的風險，但是增大了機體出血的風險，從事室外操作的人需要特別注意不要受傷。同時，為了檢測抗凝藥物的藥效，必須經(jīng)常去醫(yī)院檢查。另外，抗凝藥物可能誘發(fā)胎兒畸形，備孕女性最好不要使用機械瓣膜，規(guī)避風險。

如何選擇生物瓣膜和機械瓣膜

通常，年輕患者選擇耐久性高的機械瓣，高齡患者規(guī)避服藥選擇生物瓣。一般65~75歲以上的患者選擇生物瓣膜，以下使用機械瓣膜。最近隨著生物瓣膜的耐久性提高，可以降低患者年齡層。

生物瓣膜和機械瓣膜各有利弊，二尖瓣患者優(yōu)先選擇高技術的形成術(修復) ，在選擇置換術時考慮瓣膜特性的同時，還要考慮身體狀態(tài)及本人的愿望。

如何選擇二尖瓣置換術和二尖瓣形成術

在二尖瓣手術中，多數(shù)采用形成術(修復術)。回顧二尖瓣手術的醫(yī)療史可以看出，過去的二尖瓣置換術多于形成術。近些年日本技術的進步以及統(tǒng)計數(shù)據(jù)已經(jīng)明確，形成術不容易造成人工瓣膜并發(fā)癥，共容易維持患者左心室的功能。而且，少數(shù)杰出的醫(yī)師團隊可以用患者的自體心包膜置換二尖瓣，在耐久性和抗血栓性上可以期待其會由于任何生物瓣或機械瓣。因此，明確了形成術更優(yōu)越，更應該選擇形成術。

2014年日本胸部外科學會的調查，國家臨床數(shù)據(jù)庫National Clinical Database(NCD)中登記的4,851例二尖瓣手術中，形成術3,249例，生物瓣置換918例，機械瓣置換684件。從這些數(shù)據(jù)我們可以看出，選擇二尖瓣形成術的要遠超置換術，也更節(jié)約醫(yī)療成本。

二尖瓣手術的微創(chuàng)(MICS)

為了減少患者的負擔，日本比較流行“小切口”微創(chuàng)手術

傳統(tǒng)的二尖瓣手術采取將胸骨從中間切開的辦法，但是現(xiàn)在一部分醫(yī)療機構采取小切口手術的辦法。這種微創(chuàng)的小切口手術稱為MICS(minimally invasive cardiac surgery 。術中傷痕小，術后恢復快。

MICS手術在胸骨第4肋見切開小口，用特質器具進行手術。MICS的手術創(chuàng)傷小，手術視野也小，因此手術難度很高。需要手術熟練度高，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，更需要手術團隊的完美配合。

小切口「二尖瓣形成術」的難度

在各種MICS術式中「二尖瓣形成術」難度較高

切開胸骨的傳統(tǒng)二尖瓣形成術難度本身就很好。二尖瓣形成術根據(jù)患者二尖瓣的實際情況進行形態(tài)修復，要求極高的手術技巧，且二尖瓣關閉不全的手術案例并不是很多，擁有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生并不多。

這種高難度二尖瓣形成術的術野狹窄，MICS需要操作多種特殊的手術器械，對醫(yī)生的技術要求更高。

MICS手術需要謹慎確認患者的狀態(tài)

MICS這種高難度手術前必須確認幾個關鍵點，排除手術禁忌癥才能判斷是否可以手術。比如，患者不可有動脈硬化癥，肺功能穩(wěn)定，無主動脈返流，年齡不能過大。術前根據(jù)需要進行CT、肺功能等檢查，以排除手術風險。

二尖瓣形成術的住院天數(shù)和術后

住院天數(shù)約6?7天

二尖瓣形成術的住院天數(shù)因醫(yī)療機構略有不同。因多數(shù)采用微創(chuàng)，故以MICS為例，通常MICS的總住院天數(shù)為6~7天。(在日本，切開胸骨的傳統(tǒng)二尖瓣形成術最短住院時間為2周)

MICS術后第二天患者可活動

通常手術都需要人工循環(huán)設備，MICS二尖瓣形成術后可立刻脫離循環(huán)機。患者術后恢復很快，術后3~4小時患者就可以自行飲水，大多數(shù)術后第二天可站立移動。

一般截止到術后1天，患者在集中治療室(ICU)被看護，術后第2~3日回普通病房。回到普通病房后患者可自行如廁，刷牙等逐漸恢復到正常生活狀態(tài)。有的患者需要接受心臟康復治療，比如上下樓梯運動，24小時心電圖。專業(yè)醫(yī)生監(jiān)管心率等調整運動量，幫助患者康復。

術后咳痰非常重要

手術后為了預防肺炎，須深呼吸后將碳排出體外。深呼吸后會感到傷口的疼痛，通過服用止痛藥物止痛后進行深呼吸，促進痰液的排除。有的醫(yī)療機構會在術前幫助患者進行肺活量訓練，比如在術前1個月就開始用專用器械在家中進行訓練。肺活量經(jīng)過鍛煉術后深呼吸咳痰效果更好。

出院后的生活

從事辦公室工作的人，接受MICS手術后3周就可以返回工作崗位。但是因人而異，無需強迫自己。

二尖瓣關閉不全的預后

二尖瓣關閉不全的，二尖瓣形成術成功后與健康人壽命相同，預后非常好。

但是，有的患者會復發(fā)二尖瓣關閉不全，需要再次接受手術。2009年日本胸外科學會的調查顯示，瓣膜形成術后10年以內的在手術率在7~10%之間。因此，術后應按時前往醫(yī)療機構接受隨訪檢查。

診斷需要再次手術的，一般需進行二尖瓣置換手術，只對特殊情況及強烈要求的患者再次行二尖瓣形成術。

如何選擇治療二尖瓣關閉不全的醫(yī)院

年手術量是一個參考

上述提及二尖瓣形成術是一項高難度手術。因此，盡量尋找二尖瓣形成術經(jīng)驗豐富的醫(yī)生。日本的大多數(shù)醫(yī)院都如實公布手術病例數(shù)。其中二尖瓣形成術或者瓣膜手術案例數(shù)就是患者選擇醫(yī)院的參考之一。

在日本，二尖瓣形成術的年手術量20例以上，或者瓣膜病年手術量100例以上的醫(yī)院，就可以放心委托了。但是年手術量不是選擇醫(yī)院的唯一標準，只是一個參考。

二尖瓣關閉不全的患者，只要沒有心衰等并發(fā)癥，應該盡早接受手術。當醫(yī)生判斷需要手術時，請不要焦慮，最后在1個月后手術。

不糾結手術傷口大小 關鍵是“瓣膜成功修復”

MICS手術創(chuàng)口小有很多優(yōu)點，在二尖瓣形成術中沒必要一味追求窗口的大小，而是要切實完成瓣膜修復。

心臟手術期間需要使用人工心肺。過去認為認為手術時間越短越好，但實際并非如此，按程序，精確的手術才能根本解決患者的問題。另外，除了手術主刀醫(yī)生的精進，也需要整個手術團隊的高素質和高效配合，這些都需要較長時間的磨練。