2020年4月，日本將機器人輔助胰十二指腸切除術納入了國民健康保險。在此之前，機器人輔助前列腺癌，腎癌，肺癌，包括食道癌，胃癌等消化系統腫瘤的手術都已納入日本國民健康保險。

位于日本東京都琦玉縣的『上尾中央綜合病院? 從2017年2月就開始了機器人輔助胰十二指腸切除術。該醫院的肝膽胰疾病先進治療中心?消化外科科長若林剛教授對此進行了介紹。

上尾中央綜合病院

肝膽胰疾病先進治療中心?消化外科科長

若林　剛　教授

●消化系統手術中難度最高手術 --- 胰十二指腸切除術

胰十二指腸切除術，是腹部外科手術中創傷最大，難度最大、并發癥發生率最高、死亡率最高的手術。主要適用于胰頭癌、下段膽管癌、十二指腸腫瘤、壺腹周圍癌、慢性胰腺炎、胰頭及十二指腸損傷。

胰腺由胰頭，胰體和胰尾組成。由于胰頭連接膽管和十二指腸，因此胰十二指腸切除術不僅必須切除胰頭，而且還要切除膽管，膽囊，十二指腸以及部分胃和空腸，切除范圍較大。另外，對于惡性腫瘤，還可能同時切除周圍的淋巴結和血管。切除后還需要重建消化道，將胰腺和空腸，膽管和空腸以及胃和空腸縫合在一起。

因此，胰十二指腸切除術的并發癥發生率很高，嚴重的并發癥之一是“胰液泄漏”。胰液從胰管和空腸穿過時在吻合口發生部分泄漏(胰腺空腸造口術)。由于胰液中含有會分解蛋白質和脂肪的酶，因此，泄漏的胰液可能會熔化周圍的組織，動脈，并引起出血，這可能危及生命。無論進行手術的外科醫生多么仔細認真，在十二指腸切除術的開腹手術中，10%至20%的情況下都會發生“胰液泄漏”。

在胰腺癌中，胰管經常擴張，但是在膽管癌和十二指腸癌中，胰管通常不擴張，其直徑約3mm，非常柔軟，這使胰管與空腸吻合的困難程度增加。

機器人手術使手術更加精準

在引進胰腺腫瘤的機器人手術之前，通常實施腹腔鏡手術。與開放手術相比，腹腔鏡手術傷口更小，術后疼痛更少，由于術后早期即可以行走，導致并發癥的風險就更低，術后住院時間也更短。但是另一方面，腹腔鏡所使用的手術器械有不靈活，只能直線移動的缺點，對技術要求非常高。若林教授是腹腔鏡手術的專家，但他也曾在腹腔鏡胰十二指腸切除術上出現過胰液泄漏的經歷。”

使用da Vinci(達芬奇)進行的機器人手術與傳統的腹腔鏡手術相同，也是從患者腹部開幾個小孔，插入諸如內窺鏡照相機和鑷子等手術器械。但是，腹腔鏡的鑷子只有5個活動角度，而達芬奇的鑷子有7個，具有更大的可移動范圍，并且可以旋轉540度。因此，與腹腔鏡手術相比，達芬奇機器人即使在腹腔這樣狹窄的空間中，也可以執行精細而準確的活動。

另外，達芬奇手術機器人還具有運動比例縮放功能，將使醫生手部的自然顫抖或無意的移動減小到最小程度。例如，在3：1設置的情況下，當執行手術的醫生的手移動3厘米時，鉗子移動1厘米。醫生還可以在觀看高質量3D立體圖像的同時進行手術，可以通過相機將視野范圍擴大到5至15倍。

基于這些特征，若林教授認為：“通過引入機器人手術，可能更安全，更準確地進行胰十二指腸切除術，并減少胰液泄漏。''

在使用達芬奇機器人的手術中，外科醫生在“醫生控制臺”(照片1)上觀看圖像的同時進行手術。該控制臺距患者所在的手術臺幾米。醫生在控制臺通過插入患者腹腔的機械手臂進行操作。而手術臺旁的醫生助手則通過觀看同一影像畫面，提供手術支持(照片2)。

照片1　外科醫生控制臺和操作員(若林先生提供)

照片2　機械手臂

惡性腫瘤手術的選擇：開腹手術，腹腔鏡手術，機器人手術

腹腔鏡胰十二指腸切除術因其難度較高，原則上不能用于伴有血管切除和淋巴結清掃的手術中。 因此，該手術是在良性~惡性程度較低腫瘤上進行的，很少在諸如膽管癌，十二指腸癌和胰腺癌等惡性腫瘤上進行。為了進一步確保安全，執行此手術的醫療機構必須達到年胰腺手術最低數量，以及對于外科醫生的嚴格標準。

直到2020年4月，腹腔鏡胰十二指腸切除術被批準用于 “伴有淋巴結清掃/神經叢切除”，“伴有合并切除周圍器官”等惡性腫瘤切除術。同時，機器人輔助胰十二指腸切除術也被批準納入國家健康保險。至此，針對胰腺及其周圍發生的惡性腫瘤，有三種手術選擇：開腹手術，腹腔鏡手術和機器人手術。

目前，符合醫療保險標準的醫院很少

對于可進行機器人輔助胰十二指腸切除術的醫療機構的標準很嚴格。要求“使用內窺鏡手術支持裝置達芬奇(Davinci)進行腹腔鏡胰體-尾狀腫瘤切除術或腹腔鏡胰頭瘤切除術(胰十二指腸切除術)至少有一位，且要有每年進行5例以上手術經驗的醫生。”“每年至少進行50例胰腺手術，期中胰十二指腸切除術至少20例以上”等。

目前，在日本只有極少數的醫療機構可以為機器人輔助胰十二指腸切除術提供保險。藤田醫科大學(愛知縣)，上尾中央總醫院(琦玉縣)，東京醫科大學(東京)，九州大學(福岡縣)等日本肝膽胰外科學會A級培訓機構中的一部分。“A級培訓機構“是指每年執行50例高難度肝膽胰外科手術的機構，截至2019年7月31日，日本全國共有125處。根據日本肝膽胰外科協會的說法，符合機器人輔助胰腺切除術(包括胰十二指腸切除術和尾部胰腺切除術)的機構目前日本全國不超過10家。

若林剛教授所在的『上尾中央綜合病院?每周進行一次機器人輔助的胰十二指腸切除術，并且允許東京各大學醫院的醫生前來觀摩。我們期待，將來會有更多的醫院可以進行這項手術。