前面說了，對患者而言，肺癌最有檢測價值的三個突變是EGFR、ALK和ROS1，因為它們都有對應的靶向藥物。其中，EGFR突變占的比例最高，患者最多，而且對應的靶向藥物也最多，因而最受到關注。咱們今天就專門聊這種類型的肺癌。

首先，什么是EGFR突變？

EGFR是一個基因，它編碼的蛋白叫“表皮生長因子受體”。這是一個非常重要的基因，控制著很多細胞的生長，比如傷口受傷正常愈合，就需要它。通常情況下，EGFR功能是短期且受到嚴密控制的，它在行使完功能后，就會被關閉。但在一些肺癌細胞中，EGFR基因突變了，導致它不能被正常關閉，反而無休止地刺激細胞生長，最終導致癌癥的發生。

據估計，中國的肺癌患者中，有30%左右都攜帶EGFR突變。而且女性比男性比例高，中青年比老年比例高，不吸煙的比吸煙的比例高，非小細胞腺癌比其他肺癌比例高。

中國不吸煙的女性肺癌患者中有著異常高的EGFR突變率，具體原因仍然是科學上的一個謎。但這對患者而言不重要，大家只需要知道，這意味著很多中國人能從EGFR靶向藥物中獲利。

不同患者的EGFR突變并非都是一樣的。

EGFR的突變有幾十種亞型，但超過90%是以下兩種：第一種是L858R，也就是EGFR蛋白的第858個氨基酸從L突變成了R；第二種是“19號外顯子缺失”，也就是EGFR蛋白一部分被丟掉，導致無法關閉活性。

如果患者被診斷為EGFR突變肺癌，那多半就是這兩種突變之一。如果是這樣，那目前推薦的是使用第一代的EGFR靶向藥物，比如進口的易瑞沙或者國產的凱美納。這兩個藥效果不錯，但曾經價格比較昂貴，給患者家庭帶來挑戰。但隨著慈善贈藥計劃的實施，尤其是最近被納入國家醫保，患者需要承擔的費用已經大幅降低，有些省市患者一年只需要自己掏1萬多元。

EGFR靶向藥是口服的，非常方便，而且整體副作用比化療輕很多。

藥物最明顯、最獨特的副作用是皮疹。皮疹讓患者不舒服，但并不一定是壞事。因為臨床醫生經常用皮疹來確認藥物已經起效。

第一代的靶向藥物，雖然療效顯著，但無論是進口還是國產，多數患者都會在使用藥物1年左右出現抗藥性。

為什么會有抗藥性呢？

通常是因為腫瘤發生了變化，出現了新的突變，不再對一代靶向藥敏感。這時候就需要換藥了。

應該換什么藥呢？

要回答這個問題，第一件需要做的事兒，就是分析到底是什么新突變導致耐藥。也就是說，我們必須要知道耐藥的新腫瘤，到底是什么特性。因為每個患者對第一代藥物產生抗藥性的原因不盡相同，因此后續治療方案也截然不同。知己知彼，才能百戰不殆。

對于一代EGFR靶向藥物耐藥的患者中，超過一半是因為EGFR基因又產生了一個新的突變：T790M，就是EGFR蛋白的第790氨基酸由T變成了M，這個突變直接導致第一代藥物無法抑制這個突變蛋白的功能，因此失效了。

為了解決這個問題，藥廠開發了能攻擊新突變的新一代的EGFR靶向藥物。其中的代表者，也是目前被廣泛使用的，就是阿斯利康的泰瑞沙（奧希替尼）。這個藥上市前其實就被很多患者熟知，當時還沒有名字，只有個代號叫AZD9291。

大家知道它，是由于它對攜帶T790M突變的耐藥患者效果非常好，臨床試驗中出現了驚人的90%的腫瘤控制率，60%的腫瘤顯著縮小率，同時它入腦能力更強，因此患者如果有腦轉移，此藥效果也顯著比以前的好。

也是因為同樣的原因，這個藥在中國和美國都以創紀錄的速度被批準上市。泰瑞沙2015年11月在美國被批準上市，2017年3月來到中國，成為有史以來進入國內最快的進口抗癌新藥。

對于中國的患者，這絕對是大大的好事兒。因為T790M突變而耐藥的患者，據估計在中國每年有16萬人！

相信很多人會問，新藥好是好，但價格會不會很貴啊？

目前來說，泰瑞沙確實價格不菲，一年需要大約20萬元。但據我所知，泰瑞沙進醫保在不少省市都已經提上日程了。另外除了已經上市的泰瑞沙，國產的新一代EGFR靶向藥也在臨床試驗中。相信好消息會越來越多，越來越多患者會從新一代藥物中獲益。

最后再強調一下“二次基因檢測”的重要性。剛才說了，只有約50%耐藥患者會攜帶T790M突變。對于另外50%由于別的原因而耐藥的患者，使用泰瑞沙效果不佳，可能還不如化療。

因此，如果出現耐藥，對新腫瘤再次做基因檢測非常重要，這就是所謂的“二次基因檢測”。因為這時的腫瘤，可能和最初診斷時候的情況已經完全不同了。